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§ 18c - Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI)
Artikel 1 G.v. 26.05.1994 BGBl. I S. 1014, 1015; zuletzt geändert durch Artikel 4 G. v. 30.05.2024 BGBl. 2024 I Nr. 173
Geltung ab 01.06.1994; FNA: 860-11 Sozialgesetzbuch
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Geltung ab 01.06.1994; FNA: 860-11 Sozialgesetzbuch
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§ 18c Entscheidung über den Antrag, Fristen
(1) 1Ihre Entscheidung über einen Antrag nach § 33 Absatz 1 Satz 1 hat die zuständige Pflegekasse dem Antragsteller spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitzuteilen. 2In den Fällen einer verkürzten Begutachtungsfrist nach § 18a Absatz 5 und 6 hat die schriftliche Entscheidung der Pflegekasse dem Antragsteller gegenüber unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der beauftragten Gutachterinnen oder Gutachter bei der Pflegekasse zu erfolgen.
(2) 1Zusammen mit dem Bescheid wird dem Antragsteller das Gutachten übersandt, sofern er der Übersendung des Gutachtens nicht widerspricht. 2Mit dem Bescheid ist zugleich das Ergebnis des Gutachtens transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich zu erläutern. 3Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an eine transparente Darstellungsweise und verständliche Erläuterung des Gutachtens. 4Die Pflegekasse hat den Antragsteller ebenfalls auf die maßgebliche Bedeutung des Gutachtens im Sinne des § 18a Absatz 8 Satz 1 hinzuweisen. 5Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen. 6Die Pflegekasse hat den Antragsteller auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden über die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 des Fünften Buches zu wenden.
(3) 1Die Pflegekasse übermittelt dem Antragsteller unverzüglich die Entscheidung über die in dem Gutachten empfohlenen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel und weist ihn zugleich auf die zur Auswahl stehenden Leistungserbringer hin. 2Spätestens mit der Mitteilung der Entscheidung nach Absatz 1 Satz 1 informiert die Pflegekasse den Antragsteller über die Bedeutung der empfohlenen Heilmittel und klärt ihn über die Regelung nach § 32 Absatz 1a des Fünften Buches auf. 3Die Pflegekasse leitet eine Mitteilung über die empfohlenen Heilmittel der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt schriftlich oder elektronisch zu, wenn der Antragsteller in die Weiterleitung einwilligt.
(4) 1Spätestens mit der Mitteilung der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit leitet die Pflegekasse dem Antragsteller die gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterinnen oder Gutachter zu und nimmt umfassend und begründet dazu Stellung, inwieweit auf der Grundlage der Empfehlung die Durchführung einer Maßnahme zur Prävention oder zur medizinischen Rehabilitation angezeigt ist. 2Die Pflegekasse hat den Antragsteller zusätzlich darüber zu informieren, dass mit der Zuleitung einer Mitteilung über den Rehabilitationsbedarf an den zuständigen Rehabilitationsträger ein Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation entsprechend den Vorschriften des Neunten Buches ausgelöst wird, sofern der Antragsteller in dieses Verfahren einwilligt. 3Mit Einwilligung des Antragstellers leitet die Pflegekasse die Präventions- und Rehabilitationsempfehlung und die Informationen nach Satz 2 auch seinen Angehörigen, Personen seines Vertrauens, Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die den Antragsteller versorgen, oder der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt schriftlich oder elektronisch zu. 4Sobald der Pflegekasse die Information über die Leistungsentscheidung des zuständigen Rehabilitationsträgers nach § 31 Absatz 3 Satz 4 vorliegt, leitet sie diese Information unverzüglich dem Medizinischen Dienst sowie mit Einwilligung des Antragstellers auch an die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt sowie an Angehörige des Antragstellers, Personen seines Vertrauens oder an Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die den Antragsteller versorgen, schriftlich oder elektronisch weiter.
(5) 1Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in § 18a Absatz 5 und 6 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. 2Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt sind. 3Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen. 4Liegt ein Verzögerungsgrund vor, den die Pflegekasse nicht zu vertreten hat, so ist der Lauf der Frist nach Satz 1 so lange unterbrochen, bis die Verzögerung beendet ist; mit Beendigung der Verzögerung läuft die Frist weiter. 5Die Frist nach Satz 1 beginnt mit Antragstellung gemäß § 33 Absatz 1. 6Der Lauf der Frist von 25 Arbeitstagen nach Satz 1 bleibt von einer Entscheidung der Pflegekasse nach Absatz 1 Satz 2 unberührt. 7Die Pflegekasse hat den Antragsteller nach Eingang seines Antrags nach § 33 Absatz 1 Satz 1 auf die Frist für ihre Entscheidung sowie die verkürzten Begutachtungsfristen und die Folgen der Nichteinhaltung der Fristen hinzuweisen.
(6) 1Wird der Antragsteller von der Pflegekasse aufgefordert, zur Beauftragung der Feststellung von Pflegebedürftigkeit noch zwingend erforderliche Unterlagen im Sinne des § 18 Absatz 1 Satz 4 einzureichen, so sind die Fristen nach den Absätzen 1 und 5 Satz 1 so lange unterbrochen, bis die geforderten Unterlagen bei der Pflegekasse eingegangen sind; mit Eingang der Unterlagen läuft die Frist weiter. 2Die Unterbrechung beginnt mit dem Tag, an dem dem Antragsteller die Aufforderung zur Einreichung der noch fehlenden Unterlagen zugeht.
Text in der Fassung des Artikels 1 Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) G. v. 19. Juni 2023 BGBl. 2023 I Nr. 155; zuletzt geändert durch Artikel 8w G. v. 12.12.2023 BGBl. 2023 I Nr. 359 m.W.v. 1. Oktober 2023
Frühere Fassungen von § 18c SGB XI
Die nachfolgende Aufstellung zeigt alle Änderungen dieser Vorschrift. Über die Links aktuell und vorher können Sie jeweils alte Fassung (a.F.) und neue Fassung (n.F.) vergleichen. Beim Änderungsgesetz finden Sie dessen Volltext sowie die Begründung des Gesetzgebers.
| vergleichen mit | mWv (verkündet) | neue Fassung durch |
|---|---|---|
| aktuell vorher | 01.10.2023 | Artikel 1 Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) vom 19.06.2023 BGBl. 2023 I Nr. 155 |
| aktuell vorher | 01.01.2020 | Artikel 10 MDK-Reformgesetz vom 14.12.2019 BGBl. I S. 2789 |
| aktuell vorher | 01.01.2016 | Artikel 1 Zweites Pflegestärkungsgesetz (PSG II) vom 21.12.2015 BGBl. I S. 2424 |
| aktuell | vor 01.01.2016 | früheste archivierte Fassung |
Bitte beachten Sie, dass rückwirkende Änderungen - soweit vorhanden - nach dem Verkündungsdatum des Änderungstitels (Datum in Klammern) und nicht nach dem Datum des Inkrafttretens in diese Liste einsortiert sind.
Zitierungen von § 18c SGB XI
Sie sehen die Vorschriften, die auf § 18c SGB XI verweisen. Die Liste ist unterteilt nach Zitaten in
SGB XI selbst,
Ermächtigungsgrundlagen,
anderen geltenden Titeln,
Änderungsvorschriften und in
aufgehobenen Titeln.
interne Verweise
§ 7 SGB XI Aufklärung, Auskunft (vom 01.10.2023)
... 2. der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung gemäß § 18c Absatz 4 . Mit Einwilligung des Versicherten haben der behandelnde Arzt, das ...
§ 16 SGB XI Verordnungsermächtigung (vom 01.10.2023)
... 15 sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 18 bis 18c zu erlassen. Es kann sich dabei von unabhängigen Sachverständigen beraten ...
§ 17 SGB XI Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund; Richtlinien der Pflegekassen (vom 01.10.2023)
... 15 sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 18 bis 18c (Begutachtungs-Richtlinien). Er hat dabei die Vereinigungen der Träger der ...
§ 18a SGB XI Begutachtungsverfahren (vom 01.10.2023)
... gilt spätestens ab 1. November 2023 für die Zustimmung des Versicherten nach § 18c Absatz 3 Satz 3 . Über die Möglichkeiten nach § 18c Absatz 4 Satz 3 und 4 und das ... des Versicherten nach § 18c Absatz 3 Satz 3. Über die Möglichkeiten nach § 18c Absatz 4 Satz 3 und 4 und das Erfordernis der Einwilligung ist der Antragsteller bei der Begutachtung zu informieren; ...
§ 18d SGB XI Berichtspflichten und Statistik zum Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (vom 01.10.2023)
... im jeweiligen Einzelfall regelmäßig durchführen, um ihre Aufgaben nach § 18c Absatz 4 und § 31 Absatz 3 zu erfüllen. Die Meldung durch die Pflegekassen ... Leistungen der Pflegeversicherung sowie jeweils die Fallzahlen, in denen eine Entscheidung nach § 18c Absatz 1 Satz 1 ergangen ist, und die Fallzahlen der abgelehnten Anträge sowie die Anzahl der Arbeitstage ab ... Pflegekasse bis zur schriftlichen Mitteilung der Entscheidung der Pflegekasse nach § 18c Absatz 1 Satz 1 , 2. die Anzahl an Fällen, in denen die Fristen nach § 18c Absatz 1 Satz 1 und ... § 18c Absatz 1 Satz 1, 2. die Anzahl an Fällen, in denen die Fristen nach § 18c Absatz 1 Satz 1 und nach § 18a Absatz 5 und 6 nicht eingehalten wurden, jeweils unter Angabe der Gründe, ... waren, 3. die Anzahl an Fällen, in denen eine pauschale Zusatzzahlung nach § 18c Absatz 5 Satz 1 geleistet sowie die Anzahl an Fällen, in denen der antragstellenden Person nach § 18 ... 6. die Anzahl an Fällen, in denen Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse nach § 18c Absatz 1 Satz 1 und § 18a Absatz 5 und 6 eingelegt wurde, unter Angabe der Gründe, auf die der ... der Ergebnisse und Wirkungen der Zuleitung von Mitteilungen zu empfohlenen Heilmitteln nach § 18c Absatz 3 Satz 3 . Der Bericht über das Geschäftsjahr 2025 hat sich zum Ergebnis der Evaluation ... Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach § 18a Absatz 5 und 6 und § 18c Absatz 1 Satz 1 ...
§ 46 SGB XI Pflegekassen (vom 01.01.2024)
... Pflegeberatung nach § 7a Abs. 4 Satz 5 und um die Aufwendungen für Zahlungen nach § 18c Absatz 5 zu vermindern. Bei der Berechnung der Erstattung sind die Beitragseinnahmen um die ...
§ 94 SGB XI Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen (vom 26.03.2024)
... 4. die Beteiligung des Medizinischen Dienstes (§§ 18 bis 18c und 40), 5. die Abrechnung mit den Leistungserbringern und die Kostenerstattung ... Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit genannten Zweck das nach den §§ 18 bis 18c zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit erstellte Gutachten einschließlich der Befunde ...
§ 97 SGB XI Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst (vom 01.10.2023)
... die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach den §§ 18 bis 18c , 38a, 40, 112, 113, 114, 114a, 115 und 117 erforderlich ist. Nach Satz 1 erhobene Daten ...
§ 97d SGB XI Begutachtung durch unabhängige Gutachter (vom 01.10.2023)
... soweit dies für die Zwecke der Begutachtung gemäß der §§ 18 bis 18c erforderlich ist. Die Daten sind vertraulich zu behandeln. Durch technische ... sowie die Präventions- und Rehabilitationsempfehlung gemäß den §§ 18 bis 18c an die sie beauftragende Pflegekasse übermitteln, soweit dies zur Erfüllung der ...
§ 127 SGB XI Pflegevorsorgezulage; Fördervoraussetzungen (vom 01.10.2023)
... Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß den §§ 18 bis 18c folgt; bei Versicherten der privaten Pflege-Pflichtversicherung sind die entsprechenden ...
Zitate in Änderungsvorschriften
MDK-Reformgesetz
G. v. 14.12.2019 BGBl. I S. 2789; zuletzt geändert durch Artikel 8 G. v. 20.12.2022 BGBl. I S. 2793
Artikel 10 MDK-RG Änderung des Elften Buches Sozialgesetzbuch
... Bund der Krankenkassen und die" durch das Wort „Die" ersetzt. 8. In § 18c Absatz 1 Satz 2 werden die Wörter „des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen" durch das Wort ...
Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG)
G. v. 19.06.2023 BGBl. 2023 I Nr. 155; zuletzt geändert durch Artikel 8w G. v. 12.12.2023 BGBl. 2023 I Nr. 359
Artikel 1 PUEG Änderung des Elften Buches Sozialgesetzbuch
... § 18b Inhalt und Übermittlung des Gutachtens § 18c Entscheidung über den Antrag, Fristen § 18d Berichtspflichten und Statistik ... Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 wird die Angabe „§ 18a Absatz 1" durch die Angabe „ § 18c Absatz 4" ersetzt. 3. § 7a wird wie folgt geändert: a) In ... ein Komma und die Angabe „1b und 1c" ersetzt. 10. Die §§ 18 bis 18c werden durch die folgenden §§ 18 bis 18e ersetzt: „§ 18 ... ersetzt. 10. Die §§ 18 bis 18c werden durch die folgenden §§ 18 bis 18e ersetzt: „§ 18 Beauftragung der Begutachtung (1) Die ... Gleiches gilt spätestens ab 1. November 2023 für die Zustimmung des Versicherten nach § 18c Absatz 3 Satz 3 . Über die Möglichkeiten nach § 18c Absatz 4 Satz 3 und 4 und das Erfordernis der ... Zustimmung des Versicherten nach § 18c Absatz 3 Satz 3. Über die Möglichkeiten nach § 18c Absatz 4 Satz 3 und 4 und das Erfordernis der Einwilligung ist der Antragsteller bei der Begutachtung zu informieren; ... Übermittlung ist noch bis einschließlich 30. November 2023 zulässig. § 18c Entscheidung über den Antrag, Fristen (1) Ihre Entscheidung über einen ... im jeweiligen Einzelfall regelmäßig durchführen, um ihre Aufgaben nach § 18c Absatz 4 und § 31 Absatz 3 zu erfüllen. Die Meldung durch die Pflegekassen erfolgt ... Leistungen der Pflegeversicherung sowie jeweils die Fallzahlen, in denen eine Entscheidung nach § 18c Absatz 1 Satz 1 ergangen ist, und die Fallzahlen der abgelehnten Anträge sowie die Anzahl der Arbeitstage ab ... Pflegekasse bis zur schriftlichen Mitteilung der Entscheidung der Pflegekasse nach § 18c Absatz 1 Satz 1 , 2. die Anzahl an Fällen, in denen die Fristen nach § 18c Absatz 1 Satz 1 ... § 18c Absatz 1 Satz 1, 2. die Anzahl an Fällen, in denen die Fristen nach § 18c Absatz 1 Satz 1 und nach § 18a Absatz 5 und 6 nicht eingehalten wurden, jeweils unter Angabe der Gründe, ... waren, 3. die Anzahl an Fällen, in denen eine pauschale Zusatzzahlung nach § 18c Absatz 5 Satz 1 geleistet sowie die Anzahl an Fällen, in denen der antragstellenden Person nach § 18 ... 6. die Anzahl an Fällen, in denen Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse nach § 18c Absatz 1 Satz 1 und § 18a Absatz 5 und 6 eingelegt wurde, unter Angabe der Gründe, auf die der ... der Ergebnisse und Wirkungen der Zuleitung von Mitteilungen zu empfohlenen Heilmitteln nach § 18c Absatz 3 Satz 3 . Der Bericht über das Geschäftsjahr 2025 hat sich zum Ergebnis der Evaluation zu ... Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach § 18a Absatz 5 und 6 und § 18c Absatz 1 Satz 1 . § 18e Weiterentwicklung des Verfahrens zur Pflegebegutachtung durch ... § 46 Absatz 3 Satz 1 wird die Angabe „§ 18 Absatz 3b" durch die Angabe „ § 18c Absatz 5" ersetzt. 19. In § 53d Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 wird die Angabe ... Angabe „§ 18 erforderlich" durch die Wörter „der §§ 18 bis 18c erforderlich" ersetzt. b) In Absatz 2 Satz 1 wird die Angabe „§ ...
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