Änderung § 28a RSAV vom 01.01.2007

§ 28a RSAV a.F. (alte Fassung)
in der vor dem 01.01.2007 geltenden Fassung

§ 28a RSAV n.F. (neue Fassung)
in der am 01.01.2007 geltenden Fassung
durch Artikel 1 V. v. 23.10.2007 BGBl. I S. 2495

(Textabschnitt unverändert)

§ 28a Solidarische Finanzierung für aufwändige Leistungsfälle (Risikopool)

(1) Bei der Ermittlung der im Risikopool (§ 269 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) ausgleichsfähigen Leistungsausgaben sind Aufwendungen zu berücksichtigen für

1. Krankenhausbehandlung nach § 13 Abs. 5, § 18 Abs. 3 und § 39 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Krankenhausbehandlung bei Empfängnisverhütung, Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch nach den §§ 24a und 24b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, stationäre Entbindung nach § 197 der Reichsversicherungsordnung, stationäre oder teilstationäre Versorgung in Hospizen bis zur Höhe des Mindestzuschusses nach § 39a Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie stationäre Anschlussrehabilitation nach § 40 Abs. 6 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, einschließlich der für diese Leistungen bei Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von den Krankenkassen zu übernehmenden Aufwendungen,

2. Arznei- und Verbandmittel nach § 13 Abs. 4 Satz 1 bis 5, § 18 Abs. 3 und § 31 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der für diese Leistungen bei Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von den Krankenkassen zu übernehmenden Aufwendungen,

(Text alte Fassung)

3. nichtärztliche Leistungen der ambulanten Dialyse nach § 13 Abs. 4 Satz 1 bis 5, § 18 Abs. 3, § 85 Abs. 3a Satz 4 und § 126 Abs. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

(Text neue Fassung)

3. nichtärztliche Leistungen der ambulanten Dialyse nach § 13 Abs. 4 Satz 1 bis 5, § 18 Abs. 3, § 85 Abs. 3a Satz 4 und § 126 Abs. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; dies gilt entsprechend für nichtärztliche Leistungen der ambulanten Apherese,

(Textabschnitt unverändert)

4. Krankengeld nach den §§ 44 und 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der hierauf entfallenden Beiträge.

Abweichend von Satz 1 werden die Leistungsausgaben nach Satz 1 Nr. 3 für das Ausgleichsjahr 2002 nicht berücksichtigt. § 4 Abs. 2 Nr. 1 bis 5 und Abs. 3 gilt entsprechend.

(2) Das Bundesversicherungsamt legt jährlich bis zum 15. Dezember des Ausgleichsjahres den Schwellenwert nach § 269 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch fest.

(3) Die Krankenkassen ermitteln jährlich je Versicherten für das Kalenderjahr (Berichtsjahr) und die beiden Vorjahre die Summe der in Absatz 1 genannten Leistungsausgaben abzüglich der von Dritten erstatteten Ausgaben. Die Krankenkassen übermitteln die Summen der Leistungsausgaben nach Absatz 1 der Versicherten, für die der Schwellenwert nach Absatz 2 überschritten wird, bis zum 31. August des Folgejahres auf maschinell verwertbaren Datenträgern über ihre Spitzenverbände an das Bundesversicherungsamt. Die Spitzenverbände prüfen die Ergebnisse nach Satz 2 vor Übermittlung an das Bundesversicherungsamt auf Plausibilität und teilen dem Bundesversicherungsamt das Ergebnis dieser Prüfung schriftlich mit. Das Bundesversicherungsamt kann das Nähere über die technische Aufbereitung der Daten im Benehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen bestimmen. Krankenkassen, bei denen ein Korrekturbetrag durch Hochrechnung nach § 15a Abs. 3 Satz 1 erhoben wurde, können für das Ausgleichsjahr, auf das sich die Hochrechnung bezog, nur dann Korrekturen geltend machen, wenn eine Datenmeldung gemäß § 15a Abs. 3 Satz 4 ordnungsgemäß korrigiert wurde.

(4) Das Bundesversicherungsamt ermittelt nach Vorliegen der Daten nach Absatz 3 Satz 2 für das jeweilige abgelaufene Kalenderjahr folgende Werte:

1. Für jede Krankenkasse wird die Summe der im Risikopool berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten berechnet. Hiervon werden 60 vom Hundert des Betrags, der den Schwellenwert übersteigt, aus dem Risikopool finanziert.

2. Für die Ermittlung der beitragspflichtigen Einnahmen, des Ausgleichsbedarfssatzes und der Finanzkraft im Risikopool gelten die §§ 8, 9, 11 und 12 entsprechend.

3. Für die Berechnung der Höhe der Ausgleichsforderungen und -verpflichtungen gilt § 16 entsprechend.

(5) Jede Krankenkasse berechnet monatlich die Höhe ihres vorläufigen Ausgleichsanspruchs oder ihrer vorläufigen Ausgleichsverpflichtung. Hierfür sind für das Ausgleichsjahr 2004 ausgleichsfähige Leistungsausgaben in Höhe der im vorvergangenen Jahr durchschnittlich auf einen Kalendermonat entfallenden ausgleichsfähigen Leistungsausgaben zu berücksichtigen; die nach Absatz 6 Satz 4 hochgerechneten oder geschätzten Leistungsausgaben zählen zu den ausgleichsfähigen Leistungsausgaben des vorvergangenen Jahres. Weichen die vorläufigen Leistungsausgaben nach Satz 2 erheblich und nachweislich von dem im Jahresausgleich zu erwartenden Ergebnis ab, kann das Bundesversicherungsamt auf Vorschlag des Spitzenverbandes der betroffenen Krankenkasse in Einzelfällen ein hiervon abweichendes Verfahren bestimmen. Für die Schätzung des vorläufigen Ausgleichsbedarfssatzes, die Ermittlung der vorläufigen Finanzkraft und die Ermittlung der Ansprüche und Verpflichtungen nach Satz 1 gelten § 11 Abs. 2, § 12 Abs. 2 und § 17 entsprechend.

(6) Abweichend von Absatz 5 Satz 1 berechnet das Bundesversicherungsamt für die vorläufigen Ausgleichsansprüche oder -verpflichtungen jeder Krankenkasse für die Jahre 2002 und 2003 die Höhe der vorläufigen ausgleichsfähigen Leistungsausgaben nach Absatz 5 Satz 2. Grundlage sind die von den Krankenkassen bis 30. April des Ausgleichsjahres über ihre Spitzenverbände zu übermittelnden Leistungsausgaben nach Absatz 1 des Vorjahres, soweit diese den Schwellenwert nach § 269 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch überschreiten. Das monatliche Verfahren wird erstmals ab August 2002 durchgeführt; die vorläufigen ausgleichsfähigen Leistungsausgaben und die vorläufige Finanzkraft des Ausgleichsjahres werden auf die verbleibenden Monate verteilt. Soweit erforderlich, werden die Leistungsausgaben nach Absatz 1 Nr. 3 vom Bundesversicherungsamt für die Ausgleichsjahre 2003 und 2004 hochgerechnet oder im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen geschätzt.

(7) Für die Durchführung des Jahresausgleichs gelten die §§ 18 und 19 entsprechend. Für das Abrechnungsverfahren, den Zahlungsverkehr und die Säumniszuschläge gilt § 14 entsprechend.

(8) Bei der Ermittlung der ausgleichsfähigen Leistungsausgaben nach Absatz 1 sind pauschal zu berücksichtigen:

1. Erstattungen nach § 39 Abs. 2, § 49 Abs. 1 Nr. 3 und § 50 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2. Erstattungen von Leistungsausgaben durch Dritte,

3. Rabatte nach den §§ 130 und 130a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

4. ab dem Berichtsjahr 2004 Rückzahlungen von Zuzahlungen an den Versicherten auf Grund der Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Vorauszahlungen von Zuzahlungen durch den Versicherten.

Die pauschal zu berücksichtigenden Beträge sind dem Berichtsjahr zuzuordnen, in dem sie von der Krankenkasse vereinnahmt oder verausgabt worden sind. Hierzu gehören nicht die finanziellen Hilfeleistungen nach den §§ 265 und 265a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. § 4 Abs. 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(9) Alle im Rahmen der Durchführung des Risikopools maschinell erzeugten Datengrundlagen und die Dokumentation der Korrekturmeldungen sind sechs Jahre aufzubewahren; § 3 Abs. 7 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.