Synopse aller Änderungen der RSAV am 01.01.2009

RSAV a.F. (alte Fassung)
in der vor dem 01.01.2009 geltenden Fassung

RSAV n.F. (neue Fassung)
in der am 01.01.2009 geltenden Fassung
durch Artikel 6 G. v. 15.12.2008 BGBl. I S. 2426

(Textabschnitt unverändert)

§ 31 Auswahl und Anpassung des Klassifikationsmodells

(1) Die Auswahl des Versichertenklassifikationsmodells nach § 29 Satz 1 Nr. 1 und seine Anpassung an die Gegebenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung haben so zu erfolgen, dass keine Anreize für medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungsausweitungen geschaffen und Anreize zur Risikoselektion vermieden werden. Das nach Satz 1 an die gesetzliche Krankenversicherung angepasste Versichertenklassifikationsmodell ist an Hand von 50 bis 80 Krankheiten zu filtern und prospektiv auszugestalten. Bei der Auswahl der in Satz 2 genannten Krankheiten sollen insbesondere Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf und kostenintensive chronische Krankheiten, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vom Hundert übersteigen, berücksichtigt werden. Die Krankheiten sollen eng abgrenzbar sein.

(2) Das Bundesministerium für Gesundheit bestellt auf Vorschlag des Bundesversicherungsamts und nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen einen wissenschaftlichen Beirat beim Bundesversicherungsamt, der

1. einen Vorschlag für die Anpassung des Klassifikationsmodells an die gesetzliche Krankenversicherung zu unterbreiten und ein Verfahren zu seiner laufenden Pflege vorzuschlagen hat,

2. bis zum 31. Oktober 2007 ein Gutachten zu erstatten hat, in dem die in Absatz 1 Satz 2 bis 4 genannten Krankheiten ausgewählt werden und

3. die Auswahl der in Nummer 2 genannten Krankheiten in regelmäßigen Abständen zu überprüfen hat.

Bei der Erfüllung der in Satz 1 genannten Aufgaben hat der wissenschaftliche Beirat die in Absatz 1 Satz 1 genannten Kriterien zu beachten. In dem Gutachten nach Satz 1 Nr. 2 sind für alle ausgewählten Krankheiten auch die zur Identifikation dieser Krankheiten erforderlichen ICD-Codes und Arzneimittelwirkstoffe zur Ermittlung der entsprechenden Morbiditätsgruppen des gewählten Klassifikationsmodells anzugeben.

(3) In den wissenschaftlichen Beirat nach Absatz 2 werden Personen berufen, die über einen besonderen Sachverstand in Bezug auf die mit der Klassifikation von Versicherten zusammenhängenden medizinischen, pharmazeutischen, pharmakologischen, klinischen oder statistischen Fragen sowie in Bezug auf die Entwicklung und Pflege von Versichertenklassifikationsmodellen verfügen. Das Bundesversicherungsamt richtet zur Unterstützung der Arbeit des wissenschaftlichen Beirats eine Geschäftsstelle ein.

(Text alte Fassung)

(4) Das Bundesversicherungsamt legt auf der Grundlage der Empfehlung nach Absatz 2 Nr. 2 und 3 die nach Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigenden Krankheiten, die auf Grundlage dieser Krankheiten zugrunde zu legenden Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres, erstmals bis zum 1. Juli 2008 fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. Für die Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 29 Satz 1 Nr. 1 genannten Risikomerkmale sind nur die nach Satz 1 festgelegten Morbiditätsgruppen zu berücksichtigen. Absatz 1 Satz 1 gilt entsprechend. Morbiditätsgruppen für Erwerbsminderungsrentner werden für Versicherte gebildet, die während des überwiegenden Teils des dem Berichtsjahr vorangegangenen Jahres eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalten haben. Bei der Bildung von Altersgruppen kann das Bundesversicherungsamt im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen von § 2 Abs. 3 Satz 1 abweichende Altersabstände bestimmen.

(Text neue Fassung)

(4) Das Bundesversicherungsamt legt auf der Grundlage der Empfehlung nach Absatz 2 Nr. 2 und 3 die nach Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigenden Krankheiten, die auf Grundlage dieser Krankheiten zugrunde zu legenden Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen bis zum 30. September fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. Für die Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 29 Satz 1 Nr. 1 genannten Risikomerkmale sind nur die nach Satz 1 festgelegten Morbiditätsgruppen zu berücksichtigen. Absatz 1 Satz 1 gilt entsprechend. Morbiditätsgruppen für Erwerbsminderungsrentner werden für Versicherte gebildet, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalten haben. Bei der Bildung von Altersgruppen kann das Bundesversicherungsamt im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen von § 2 Abs. 3 Satz 1 abweichende Altersabstände bestimmen. Das Bundesversicherungsamt kann nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen die Festlegungen nach Satz 1 unterjährig anpassen, wenn die allgemein gültige Kodierung der Diagnosen oder die Arzneimittelklassifikation aktualisiert wird. Die Anpassungen nach Satz 6 sind in geeigneter Weise bekannt zu geben.

(Textabschnitt unverändert)

(5) Die auf Grund der Regelungen in den Absätzen 1 bis 4 entstehenden Kosten werden von den Krankenkassen durch Erhöhung des Ausgleichsbedarfssatzes, vom 1. Januar 2009 an aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getragen.

(Text alte Fassung)

§ 33 Zuweisung für strukturierte Behandlungsprogramme ab 2009

(1) Zur Förderung der Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen für jeden nach § 2 Abs. 1 Satz 3 eingeschriebenen Versicherten zur Deckung der Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen. Hebt das Bundesversicherungsamt auf Grund der Evaluationsberichte nach § 28g die Zulassung eines Programms auf oder lehnt es die Verlängerung der Zulassung ab, ist die Zuweisung nach Satz 1 zurückzuzahlen.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt die Höhe der Zuweisung nach Absatz 1 und das Nähere über das Meldeverfahren für die eingeschriebenen Versicherten. Kommt die Bestimmung nach Satz 1 nicht zu Stande, bestimmt das Bundesversicherungsamt die Höhe der Zuweisung und das Meldeverfahren.

§ 33a (neu)

§ 33b (neu)

§ 33c (neu)

§ 34 Übergangsregelungen zur Einführung des Gesundheitsfonds

(Text neue Fassung)

§ 33 Übergangsregelungen zur Einführung des Gesundheitsfonds - Begriffsbestimmungen

(1) Das Nähere zur Umsetzung der Vorgaben des § 272 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch wird in den §§ 33a bis 33c geregelt, für die die folgenden Absätze gelten.

(2) Eine in einem Land tätige Krankenkasse ist eine Krankenkasse, die Versicherte mit Wohnsitz in dem jeweiligen Land aufweist. Alle in einem Land tätigen Krankenkassen sind alle Krankenkassen, die Versicherte mit Wohnsitz in dem jeweiligen Land aufweisen.

(3) Versicherte mit Wohnsitz außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland bleiben unberücksichtigt.

§ 33a Ermittlung der fortgeschriebenen Einnahmen

(1) ¹ Die Höhe der fortgeschriebenen Einnahmen der in einem Land tätigen Krankenkassen im Sinne des § 272 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch wird nach Maßgabe der folgenden Absätze ermittelt. ² Grundlage sind die nach § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und 3 sowie Abs. 1a für das Berichtsjahr 2008 erhobenen Daten. ³ Abweichend von Satz 2 ist für das monatliche Abschlagsverfahren im Jahr 2009 das Berichtsjahr 2007 maßgeblich.

(2) ¹ Die am 30. Juni 2008 geltenden Beitragssätze der Krankenkassen sind die am 30. Juni 2008 geltenden allgemeinen Beitragssätze nach § 241 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung zuzüglich des zusätzlichen Beitragssatzes nach § 241a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung, bereinigt um die nach § 222 Abs. 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung in der Satzung der Krankenkasse ausgewiesenen Beitragssatzanteile. ² Die so bereinigten Beitragssätze aller in einem Land tätigen Krankenkassen werden je Krankenkasse mit der Summe ihrer in dem Land wohnhaften Mitglieder vervielfacht. ³ Der bundeslandspezifische Beitragssatz wird ermittelt, indem die Summe der Ergebnisse nach Satz 2 aller in einem Land tätigen Krankenkassen durch die Summe der in dem Land wohnhaften Mitglieder geteilt wird.

(3) ¹ Die Summe der Einnahmen aller in einem Land tätigen Krankenkassen ergibt sich, indem die beitragspflichtigen Einnahmen aus Arbeitsentgelt der Mitglieder aller in einem Land tätigen Krankenkassen nach § 34 Abs. 1a Satz 1 Nr. 1 mit dem nach Absatz 2 ermittelten jeweiligen bundeslandspezifischen Beitragssatz vervielfacht und durch die Zahl 100 geteilt wird. ² Das Ergebnis nach Satz 1 wird anschließend mit den Beiträgen nach § 34 Abs. 1a Satz 1 Nr. 2 bis 8 und Satz 6 für alle in einem Land tätigen Krankenkassen zusammengezählt.

(4) ¹ Die nach Absatz 3 ermittelten Einnahmen sind nach Maßgabe der Absätze 5 und 6 um die ab 2009 ermittelten Ausgleichsansprüche und Ausgleichsverpflichtungen auf Grund des Risikostrukturausgleichs und des Risikopools in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung zu bereinigen. ² Die bereinigten Einnahmen werden auf das jeweilige Ausgleichsjahr entsprechend der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch fortgeschrieben.

(5) Die Ausgleichsansprüche und Ausgleichsverpflichtungen auf Grund des Risikostrukturausgleichs werden wie folgt ermittelt:

1. Der Beitragsbedarf aller in einem Land tätigen Krankenkassen wird aus der Summe der standardisierten Leistungsausgaben nach § 6 aller in einem Land tätigen Krankenkassen anhand der nach § 34 Abs. 1 erhobenen Daten in entsprechender Anwendung des § 10 ermittelt;

2. die beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller in einem Land tätigen Krankenkassen ergeben sich, indem die Summe der Einnahmen aller in einem Land tätigen Krankenkassen nach Absatz 3 durch den bundeslandspezifischen Beitragssatz nach Absatz 2 geteilt und mit der Zahl 100 vervielfacht wird;

3. die Finanzkraft aller in einem Land tätigen Krankenkassen ergibt sich, indem die beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller in einem Land tätigen Krankenkassen nach Nummer 2 mit dem ab 2009 nach Nummer 4 zu ermittelnden Ausgleichsbedarfssatz vervielfacht und durch die Zahl 100 geteilt werden;

4. der anzuwendende Ausgleichsbedarfssatz ergibt sich, indem die Summe der nach Nummer 1 berechneten Beitragsbedarfe aller Krankenkassen durch die Summe der nach Nummer 2 ermittelten beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen geteilt und mit der Zahl 100 vervielfacht wird;

5. die Höhe des Ausgleichsanspruchs oder der Ausgleichsverpflichtung aller in einem Land tätigen Krankenkassen ergibt sich durch einen Vergleich des nach Nummer 1 berechneten Beitragsbedarfs mit der nach Nummer 3 ermittelten Finanzkraft in entsprechender Anwendung des § 16;

6. die nach Absatz 3 ermittelte Summe der Einnahmen aller in einem Land tätigen Krankenkassen ist um die Höhe des Ausgleichsanspruchs oder der Ausgleichsverpflichtung nach Nummer 5 zu bereinigen.

(6) Die Ausgleichsansprüche und Ausgleichsverpflichtungen auf Grund des Risikopools werden wie folgt ermittelt:

1. Die ausgleichsfähigen Leistungsausgaben aller in einem Land tätigen Krankenkassen werden in entsprechender Anwendung des § 28a Abs. 4 Nr. 1 ermittelt;

2. die Finanzkraft aller in einem Land tätigen Krankenkassen wird in entsprechender Anwendung des § 28a Abs. 4 Nr. 2 und von Absatz 5 Nr. 3 ermittelt;

3. die nach Absatz 5 Nr. 6 ermittelte Summe der bereinigten Einnahmen ist um die nach Nummer 1 ermittelten ausgleichsfähigen Leistungsausgaben zu erhöhen und um die nach Nummer 2 ermittelte Finanzkraft zu vermindern.

§ 33b Ermittlung der Zuweisungen

(1) Die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen für ihre in einem Land wohnhaften Versicherten im Sinne des § 272 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch werden nach Maßgabe der folgenden Absätze auf der Grundlage der nach § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 erhobenen Daten ermittelt.

(2) Die Zuweisungen, die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds zur Deckung ihrer Ausgaben nach den §§ 266 und 270 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der ab dem 1. Januar 2009 geltenden Fassung für ihre Versicherten erhalten, werden anteilig um die Beteiligungen des Bundes an Aufwendungen nach § 221 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Einnahmen aus geringfügiger Beschäftigung nach § 8 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch gekürzt.

(3) ¹ Die nach Absatz 2 ermittelten Zuweisungen werden je Krankenkasse durch die Versicherungstage der Versicherten der Krankenkasse geteilt und mit den Versicherungstagen der in dem Land wohnhaften Versicherten vervielfacht. ² Die Summe der Ergebnisse nach Satz 1 aller in einem Land tätigen Krankenkassen ergibt die bundeslandspezifischen Zuweisungen. ³ Außer Betracht bleiben die auf Grund der Anwendung des § 33c Abs. 2 eingetretenen Veränderungen der Zuweisungen an die Krankenkassen für die in einem Land wohnhaften Versicherten.

§ 33c Durchführung der Übergangsregelungen

(1) ¹ Das Bundesversicherungsamt stellt für jedes Ausgleichsjahr und für jedes Land die Höhe der nach § 33a ermittelten bereinigten Einnahmen aller in einem Land tätigen Krankenkassen den nach § 33b ermittelten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an alle Krankenkassen für ihre in diesem Land wohnhaften Versicherten gegenüber. ² Dabei ist sicherzustellen, dass die Summe der Zuweisungen an alle Krankenkassen der Summe der bereinigten Einnahmen aller Krankenkassen entspricht, indem die Summe der Zuweisungen an alle Krankenkassen durch die Summe der bereinigten Einnahmen aller Krankenkassen geteilt wird und das Ergebnis jeweils mit den bereinigten Einnahmen aller in einem Land tätigen Krankenkassen im Sinne des § 33a vervielfacht wird. ³ Ergibt die Gegenüberstellung, dass die Einnahmen aller in einem Land tätigen Krankenkassen ihre Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds in der Summe übersteigen, liegt eine Belastung vor.

(2) ¹ Ergibt die Gegenüberstellung nach Absatz 1, dass die Belastung aller in einem Land tätigen Krankenkassen im Jahr 2009 einen Betrag von 100 Millionen Euro (Schwellenwert) übersteigt, sind die Zuweisungen an die Krankenkassen für ihre Versicherten mit Wohnsitz in diesem Land im Jahresausgleich so zu erhöhen, dass die Belastung den Schwellenwert genau erreicht; die Differenz zwischen der Belastung aller in einem Land tätigen Krankenkassen und dem Schwellenwert ergibt den Kappungsbetrag. ² Der Betrag, um den die Zuweisungen an die Krankenkassen für ihre Versicherten mit Wohnsitz in diesem Land zu erhöhen sind, wird ermittelt, indem der Kappungsbetrag durch die Versicherungstage der in dem Land wohnhaften Versicherten geteilt und je Krankenkasse mit den Versicherungstagen der in dem Land wohnhaften Versicherten vervielfacht wird. ³ Ab 2010 erhöht sich der Schwellenwert nach Satz 1 in jährlichen Schritten um jeweils 100 Millionen Euro. ⁴ § 39 Abs. 1 bis 4 gilt entsprechend.

(3) ¹ Die Regelungen des Absatzes 2 finden nur Anwendung, wenn die Gegenüberstellung nach Absatz 1 eine Überschreitung des Schwellenwertes im Sinne des Absatzes 2 ergibt. ² Die Regelungen der §§ 33 bis 33b sowie der Absätze 1 und 2 finden letztmalig in dem Jahr Anwendung, das dem Jahr vorausgeht, in dem erstmalig in keinem Land eine Überschreitung des Schwellenwertes nach Absatz 2 festgestellt wurde.

§ 34 Datenerhebungen und Gutachtenerstellung zu den Übergangsregelungen zur Einführung des Gesundheitsfonds

(Textabschnitt unverändert)

(1) Für die Schätzung der Belastungen auf Grund der Einführung der Verteilungskriterien des Gesundheitsfonds für die in einem Land tätigen Krankenkassen (§ 272 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) erheben die Krankenkassen ab dem Berichtsjahr 2007 zusätzlich zur Datenerhebung nach § 30 folgende Angaben versichertenbezogen:

1. die Postleitzahl des Wohnortes des Versicherten,

2. die Anzahl der Versichertentage mit einer Einschreibung in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 2 Abs. 1 Satz 3 und

3. die Anzahl der Versichertentage mit einer Zuordnung zu jeweils einer Versichertengruppe nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 2 oder 4 differenziert nach der Einschreibung in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 2 Abs. 1 Satz 3.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über die zeitliche Zuordnung der Angabe nach Satz 1 Nr. 1. Versicherte mit Wohnsitz außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland sind bei der Erhebung nach Satz 1 nicht zu erfassen. § 30 Abs. 2 und 4 gilt entsprechend. Zur Erfüllung des in Satz 1 genannten Zwecks kann das Bundesversicherungsamt von den Krankenkassen weitere Auskünfte und Nachweise verlangen.

(1a) Zusätzlich zu den Angaben nach Absatz 1 erheben die Krankenkassen ab dem Berichtsjahr 2007 folgende Angaben nicht versichertenbezogen nach Ländern differenziert:

1. das in der Krankenversicherung beitragspflichtige Arbeitsentgelt auf der Grundlage der Meldungen nach § 28a Abs. 3 Satz 2 Nr. 2 Buchstabe b und Nr. 4 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch,

2. Beiträge aus der Künstlersozialversicherung,

3. die von freiwilligen Mitgliedern gezahlten Beiträge sowie die von versicherungspflichtigen Mitgliedern nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch selbst gezahlten Beiträge,

4. die für Bezieher von Arbeitslosengeld und Übergangsgeld nach den §§ 160 bis 162 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch gezahlten Beiträge,

5. die für versicherungspflichtige Bezieher von Arbeitslosengeld II gezahlten Beiträge,

6. die von versicherungspflichtigen Studenten und Praktikanten gezahlten Beiträge,

7. die Beitragszahlungen aus der Rente und

8. die Beitragszahlungen aus Versorgungsbezügen durch die Zahlstellen.

§ 30 Abs. 4 Satz 1 gilt entsprechend. Zur Erhebung der Angaben nach Satz 1 erhalten die zuständigen Krankenkassen jährlich über ihre Spitzenverbände Meldungen

1. der Künstlersozialkasse über die Höhe der Beiträge ihrer Mitglieder summarisch, differenziert nach Ländern bis zum 15. August, erstmals bis zum 15. August 2008,

2. der Bundesagentur für Arbeit über die für die Bezieher von Arbeitslosengeld gezahlten Beiträge sowie die für eine pauschalierte Berücksichtigung der Beiträge aus Übergangsgeld nach den §§ 160 bis 162 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch erforderlichen Angaben länderbezogen bis zum 31. Juli, erstmals bis zum 15. August 2008,

3. der Rentenversicherungsträger über die für eine länderbezogene Ermittlung der Beiträge aus der Rente erforderlichen Angaben, die auch pauschaliert werden können, bis zum 31. Juli, erstmals bis zum 15. August 2008.

Bei geringfügigen Beschäftigungen meldet die nach § 28i Satz 5 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch zuständige Stelle die Angaben zur Ermittlung der Beiträge zur Krankenversicherung länderbezogen jährlich bis zum 31. Juli, erstmals bis zum 15. August 2008 an das Bundesversicherungsamt. Das Nähere hierzu vereinbaren die nach § 28i Satz 5 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch zuständige Stelle und das Bundesversicherungsamt. Die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über die pauschale Ermittlung der Angaben nach Satz 1 Nr. 5 und 8 sowie des Übergangsgelds nach Nr. 4. Das Nähere zu den Meldungen nach Satz 3 Nr. 1, 2 und 3 vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen mit den jeweiligen Trägern. Bei sonstigen Beitragszahlungen bestimmt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen einen Verteilungsschlüssel auf die Länder.

(2) Die Datenerhebung nach Absatz 1 erfolgt letztmalig in dem Jahr, in dem die Voraussetzung nach § 272 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt wurde.

(3) Das wissenschaftliche Gutachten nach § 272 Abs. 4 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist bis zum 31. März 2008 fertigzustellen. Gegenstand des Gutachtens ist es insbesondere, die Fragen zur Berechnung und Durchführung der Konvergenzregelung (§ 272 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) zu untersuchen, Verfahrensvorschläge zur Lösung von Umsetzungsfragen zu unterbreiten und die länderbezogenen Transferwirkungen zu quantifizieren.

(Text alte Fassung)

§ 35 (neu)

§ 36 (neu)

§ 37 (neu)

§ 38 (neu)

§ 39 (neu)

§ 40 (neu)

§ 41 (neu)

(Text neue Fassung)

§ 35 Anwendbare Regelungen

(1) Vom Berichtsjahr 2009 an gelten für die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und die Durchführung des Risikostrukturausgleichs die Vorschriften dieses Abschnitts. Der Erste bis Siebte Abschnitt dieser Verordnung sind weiterhin anzuwenden, soweit in den nachfolgenden Vorschriften oder im Fünften Buch Sozialgesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist.

(2) Für die Durchführung des Jahresausgleichs nach § 19, des Risikopools nach § 28a und des Zwischenausgleichs nach § 17 Abs. 3a für das Berichtsjahr 2008 und für Korrekturen der Berichtsjahre bis einschließlich 2008 sind die §§ 1 bis 28h in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung zu Grunde zu legen.

§ 36 Ermittlung der Höhe der Grundpauschale

(1) Die Grundlage für die Ermittlung der Grundpauschale bilden die voraussichtlichen standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen nach § 266 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die um auf diese Leistungsausgaben entfallenden Anteile der Zuweisungen nach § 38 zu bereinigen sind, sofern diese Zuweisungen entsprechende Anteile enthalten. Die bereinigten Ausgaben sind durch die voraussichtliche Summe der Versicherten aller Krankenkassen zu teilen.

(2) Das Bundesversicherungsamt stellt die Grundpauschale im Voraus für ein Ausgleichsjahr auf der Grundlage der der Beitragssatzfestlegung nach den §§ 241 und 243 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu Grunde liegenden Prognosen fest.

(3) Die Bekanntmachung der vom Bundesversicherungsamt für das Folgejahr ermittelten Grundpauschale sowie der Werte nach § 266 Abs. 5 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgt jährlich bis zum 15. November, die Bekanntmachung für das Jahr 2009 erfolgt bis zum 1. Januar 2009. Die Krankenkassen geben ihren Versicherten die für das Folgejahr ermittelte Grundpauschale einschließlich ihrer Erläuterung jährlich in geeigneter Form bis zum 31. Dezember bekannt, die Bekanntmachung der für das Jahr 2009 ermittelten Grundpauschalen erfolgt bis zum 15. Januar 2009.

§ 37 Zuweisungen für sonstige Ausgaben

(1) Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Deckung ihrer standardisierten Verwaltungskosten. Das Bundesversicherungsamt ermittelt die Höhe dieser Zuweisungen für jede Krankenkasse im Voraus für jedes Ausgleichsjahr auf der Grundlage der der Beitragssatzfestlegung nach den §§ 241 und 243 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu Grunde liegenden Prognosen wie folgt:

1. Die Aufwendungen für Verwaltungskosten aller Krankenkassen sind zusammenzuzählen, die von Dritten erstatteten Aufwendungen für Verwaltungskosten sowie die auf Verwaltungskosten entfallenden Anteile der Zuweisungen nach § 38, sofern diese Zuweisungen entsprechende Anteile enthalten, bleiben außer Betracht;

2. 50 Prozent des Ergebnisses nach Nummer 1 sind durch die Summe der nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen zu teilen und mit den Versicherungszeiten der Krankenkasse zu vervielfachen;

3. 50 Prozent des Ergebnisses nach Nummer 1 sind durch die Summe der Zuweisungen nach § 266 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für alle Krankenkassen zu teilen und mit der Zuweisung nach § 266 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die Krankenkasse zu vervielfachen;

4. die Höhe der Zuweisung für jede Krankenkasse ergibt sich aus der Summe der nach den Nummern 2 und 3 ermittelten Ergebnisse.

(2) Die Prozentwerte nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 und 3 gelten bis zum 31. Dezember 2010. Vor Ablauf dieses Zeitraumes überprüft das Bundesministerium für Gesundheit anhand der für das Jahr 2009 erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnisse der Krankenkassen die finanziellen Auswirkungen der Anwendung der Prozentwerte nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 und 3 auf die Krankenkassen. Auf der Grundlage dieser Überprüfung sind durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Prozentwerte ab dem 1. Januar 2011 festzulegen. Bis zum Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach Satz 3 ermittelt das Bundesversicherungsamt die Höhe der monatlichen Zuweisungen nach Maßgabe des Absatzes 1.

(3) Abweichend von Absatz 1 Satz 2 ermittelt das Bundesversicherungsamt die Höhe der Zuweisungen für die knappschaftliche Krankenversicherung im Voraus für jedes Ausgleichsjahr auf der Grundlage der der Beitragssatzfestlegung nach den §§ 241 und 243 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu Grunde liegenden Prognosen wie folgt: die Aufwendungen für Verwaltungskosten aller Krankenkassen nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 sind durch die Summe der nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen zu teilen und mit den Versicherungszeiten der knappschaftlichen Krankenversicherung zu vervielfachen. Die so ermittelte Höhe der Zuweisungen für die knappschaftliche Krankenversicherung ist von den Aufwendungen für Verwaltungskosten aller Krankenkassen nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 abzuziehen. Absatz 2 gilt entsprechend.

(4) Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Deckung ihrer standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Das Bundesversicherungsamt ermittelt die Höhe dieser Zuweisungen für jede Krankenkasse im Voraus für jedes Ausgleichsjahr auf der Grundlage der der Beitragssatzfestlegung nach den §§ 241 und 243 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu Grunde liegenden Prognosen wie folgt:

1. Die Aufwendungen aller Krankenkassen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht, sind zusammenzuzählen, wobei Satzungsleistungen auf Grund von § 2 Abs. 1 Satz 2 und 3 der Verordnung über den weiteren Ausbau der knappschaftlichen Krankenversicherung und Aufwendungen für Wahltarife nach § 53 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch außer Betracht bleiben.

2. Das Ergebnis nach Nummer 1 ist durch die Summe der nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen zu teilen.

3. Das Ergebnis nach Nummer 2 ist mit den Versicherungszeiten der Krankenkasse zu vervielfachen.

(5) Die Bekanntmachung der vom Bundesversicherungsamt vorläufig ermittelten Höhe der Zuweisungen nach § 266 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die Krankenkassen, der vorläufig ermittelten Höhe der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Aufwendungen für Verwaltungskosten aller Krankenkassen, der vorläufig ermittelten Höhe der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch aller Krankenkassen sowie der Summe der nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen erfolgt jährlich bis zum 15. November, die Bekanntmachung für das Jahr 2009 erfolgt bis zum 1. Januar 2009.

§ 38 Zuweisung für strukturierte Behandlungsprogramme ab 2009

(1) Zur Förderung der Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen für jeden nach § 2 Abs. 1 Satz 3 eingeschriebenen Versicherten zur Deckung der Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen. Hebt das Bundesversicherungsamt auf Grund der Evaluationsberichte nach § 28g die Zulassung eines Programms auf oder lehnt es die Verlängerung der Zulassung ab, ist die Zuweisung nach Satz 1 zurückzuzahlen.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt die Höhe der Zuweisung nach Absatz 1 und das Nähere über das Meldeverfahren für die eingeschriebenen Versicherten. Kommt die Bestimmung nach Satz 1 nicht zu Stande, bestimmt das Bundesversicherungsamt die Höhe der Zuweisung und das Meldeverfahren.

§ 39 Durchführung des Zahlungsverkehrs und Kostentragung

(1) Das Bundesversicherungsamt ermittelt die Höhe der Zuweisungen, die die Krankenkassen zur Deckung ihrer Ausgaben nach § 266 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten, und führt den Zahlungsverkehr durch.

(2) Das Bundesversicherungsamt ermittelt die vorläufige Höhe der Zuweisungen nach Absatz 1 für das monatliche Abschlagsverfahren und teilt diese den Krankenkassen mit. Die monatlichen Zuweisungen ergeben sich auf der Grundlage der Feststellung nach Satz 1, monatlich angepasst an die Veränderungen der Versichertenzahl. § 3 Abs. 6 Satz 4 bis 6 gilt entsprechend.

(3) Das Bundesversicherungsamt berechnet für alle Krankenkassen jeweils zum 31. März und zum 30. September die vorläufige Höhe der Zuweisungen nach Absatz 2 Satz 1 unter Berücksichtigung der Datenmeldung nach § 32 neu und teilt diese den Krankenkassen mit. Die bis dahin geleisteten Zuweisungen für das Ausgleichsjahr werden auf der Grundlage der Feststellung nach Satz 1 neu ermittelt. § 17 Abs. 3a Satz 4 bis 6 und § 14 Abs. 3 und 4 gelten entsprechend mit der Maßgabe, dass das für den Zahlungsverkehr zuständige Bundesversicherungsamt an die Stelle der Deutschen Rentenversicherung Bund tritt.

(4) Das Bundesversicherungsamt zahlt die Zuweisungen für das monatliche Abschlagsverfahren in Teilbeträgen aus, die sich insbesondere an den monatlichen Hauptfälligkeitszeitpunkten der beim Gesundheitsfonds eingehenden Beträge orientieren. Die Zuweisungen für einen Ausgleichsmonat werden vollständig bis zum 15. des diesem Monat folgenden Monats ausgezahlt.

(5) Die dem Bundesversicherungsamt auf Grund der Verwaltung des Gesundheitsfonds entstehenden Ausgaben einschließlich der Ausgaben für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getragen.

§ 40 Mitgliederbezogene Veränderung der Zuweisungen

(1) Das Bundesversicherungsamt ermittelt für jede Krankenkasse im Voraus für ein Ausgleichsjahr auf der Grundlage der von der Bundesregierung festgelegten Beitragssätze nach den §§ 241 und 243 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie der der Beitragssatzfestlegung zu Grunde liegenden Prognosen wie folgt den Betrag, um den die monatlichen Zuweisungen für jede Krankenkasse zu verändern sind:

1. Die Höhe der voraussichtlichen jährlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist um die für den Aufbau der Liquiditätsreserve nach § 271 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorgesehenen Einnahmen, die Ausgaben nach § 39 Abs. 5 sowie die nach § 137g Abs. 1 Satz 11 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme entstehenden Vorhaltekosten zu bereinigen;

2. von dem Wert nach Nummer 1 ist die Höhe der voraussichtlichen standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zuzüglich der Höhe der voraussichtlichen standardisierten sonstigen Ausgaben nach § 270 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch aller Krankenkassen, bereinigt um die auf standardisierte Leistungsausgaben sowie Verwaltungskosten entfallenden Anteile der Zuweisungen nach § 38, sofern diese Zuweisungen entsprechende Anteile enthalten, abzuziehen;

3. das Ergebnis nach Nummer 2 ist durch die voraussichtliche jahresdurchschnittliche Zahl der Mitglieder aller Krankenkassen und die Zahl 12 zu teilen;

4. das Ergebnis nach Nummer 3 ist für jede Krankenkasse mit der Zahl ihrer Mitglieder, die zum Ersten eines Monats in der Monatsstatistik des Vorvormonats gemeldet ist, zu vervielfachen.

(2) Die Bekanntmachung der vom Bundesversicherungsamt für das Folgejahr ermittelten Beträge erfolgt jährlich bis zum 15. November, die Bekanntmachung für das Jahr 2009 erfolgt bis zum 1. Januar 2009.

§ 41 Jahresausgleich

(1) Das Bundesversicherungsamt ermittelt nach Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse aller am monatlichen Ausgleich teilnehmenden Krankenkassen für das jeweilige abgelaufene Kalenderjahr (Ausgleichsjahr) folgende Zahlen neu:

1. Die alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschläge;

2. die Werte nach § 37 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und 3 sowie Abs. 4 Satz 2 Nr. 2;

3. die Erhöhung der Zuweisungen nach § 33c Abs. 2.

(2) Das Bundesversicherungsamt ermittelt für jede Krankenkasse wie folgt den Betrag, um den die Zuweisungen für jede Krankenkasse im Jahresausgleich nach Absatz 3 zu verändern sind:

1. Von dem Wert nach § 40 Abs. 1 Nr. 1 ist die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zuzüglich der Höhe der standardisierten sonstigen Ausgaben nach § 270 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch der Krankenkassen, bereinigt um die auf standardisierte Leistungsausgaben sowie Verwaltungskosten entfallenden Anteile der Zuweisungen nach § 38, sofern diese Zuweisungen entsprechende Anteile enthalten, abzuziehen;

2. das Ergebnis nach Nummer 1 ist durch die jahresdurchschnittliche Zahl der Mitglieder aller Krankenkassen zu teilen;

3. das Ergebnis nach Nummer 2 ist für jede Krankenkasse mit der jahresdurchschnittlichen Zahl ihrer Mitglieder zu vervielfachen.

(3) Das Bundesversicherungsamt berechnet auf der Grundlage der nach den Absätzen 1 und 2 ermittelten Zahlen sowie der Grundpauschalen nach § 36 für jede Krankenkasse die Höhe der Zuweisungen nach § 266 Abs. 2 Satz 1 und § 270 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Jahresausgleich. Für Krankenkassen, die im Ausgleichsjahr miteinander vereinigt worden sind, ist eine gemeinsame Berechnung vorzunehmen.

(4) Das Bundesversicherungsamt gibt die nach den Absätzen 1 und 2 Nr. 2 ermittelten Werte in geeigneter Weise bekannt und teilt den Krankenkassen die nach den Absätzen 2 und 3 ermittelten Beträge mit. Übersteigt die Höhe der nach Absatz 3 ermittelten Zuweisungen die monatlichen Zuweisungen, steht der Krankenkasse der überschießende Betrag zu. Unterschreitet die Höhe der nach Absatz 3 ermittelten Zuweisungen die monatlichen Zuweisungen, ist der Unterschiedsbetrag an den Gesundheitsfonds zu zahlen. Die Beträge nach den Sätzen 2 und 3 sind mit ihrer Bekanntgabe an die Krankenkassen fällig.

(5) Der Jahresausgleich ist bis zum Ende des auf das Ausgleichsjahr folgenden Kalenderjahres durchzuführen.