Synopse aller Änderungen der RSAV am 01.04.2020

RSAV a.F. (alte Fassung)
in der vor dem 01.04.2020 geltenden Fassung

RSAV n.F. (neue Fassung)
in der am 01.04.2020 geltenden Fassung
durch Artikel 6 G. v. 22.03.2020 BGBl. I S. 604

(Textabschnitt unverändert)

Gliederung

Eingangsformel

(Text alte Fassung)

Erster Abschnitt Gemeinsame Vorschriften

(Text neue Fassung)

Abschnitt 1 Gemeinsame Vorschriften

(Textabschnitt unverändert)

    § 1 Begriffsbestimmungen

(Text alte Fassung)

    § 2 Versichertengruppen
    § 3 Erhebung der Versicherungszeiten

(Text neue Fassung)

    § 2 Risikogruppen
    § 3 Versicherungszeiten

(Textabschnitt unverändert)

    § 4 Berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben

(Text alte Fassung)

    § 5 Verhältniswerte für die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben
    § 6 Standardisierte Leistungsausgaben
    § 7 Voraussichtliche standardisierte Leistungsausgaben
    § 8 Beitragspflichtige Einnahmen
    § 9 Voraussichtliche beitragspflichtige Einnahmen
    § 10 Beitragsbedarf
    § 11 Ausgleichsbedarfssatz
    § 12 Finanzkraft
    § 13 Berechnungsgrundlagen
    § 14 Abrechnungsverfahren, Zahlungsverkehr, Säumniszuschläge
    § 15 Bekanntmachungen
    § 15a Prüfung
Zweiter Abschnitt Monatlicher Ausgleich
    § 16 Ansprüche und Verpflichtungen
    § 17 Monatlicher Ausgleich
Dritter Abschnitt Jahresausgleich
    § 18 Allgemeines
    § 19 Jahresausgleich
Vierter Abschnitt Übergangsvorschriften
    § 20 Versichertengruppen 1994 und 1995
    § 21 Versichertenzahl 1994 und 1995
    § 22 Berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben 1994
    § 23 Verhältniswerte 1994 und 1995
    § 24 Beitragspflichtige Einnahmen 1994
    § 25 Jahresausgleiche bis 1997
    § 26 Verrechnungen
Fünfter Abschnitt Sonderregelungen
    § 27 Beitrittsgebiet
    § 27a Finanzkraftausgleich ab 1999
    § 28 Berlin
    § 28a (aufgehoben)
Sechster Abschnitt Anforderungen an die Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
    § 28b (aufgehoben)
    § 28c (aufgehoben)
    § 28d Anforderungen an das Verfahren der Einschreibung der Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der Dauer der Teilnahme
    § 28e (aufgehoben)
    § 28f Anforderungen an das Verfahren der Erhebung und Übermittlung der für die Durchführung der Programme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erforderlichen personenbezogenen Daten
    § 28g (aufgehoben)
    § 28h Berechnung der Kosten für Bescheidung von Zulassungsanträgen
Siebter Abschnitt Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs ab 2009
    § 29 Grundsätze für die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs
    § 30 Erhebung und Verwendung von Daten für die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs
    § 31 Auswahl und Anpassung des Klassifikationsmodells
    § 32 Datenmeldungen für den monatlichen Ausgleich
    § 33 Gutachten zu Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen für Krankengeld und Auslandsversicherte
    § 33a Folgegutachten zu Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen für Krankengeld und Auslandsversicherte
    § 33b (aufgehoben)
    § 33c (aufgehoben)
    § 34 (aufgehoben)
Achter Abschnitt Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich) ab 2009
    § 35 Anwendbare Regelungen
    § 36 Ermittlung der Höhe der Grundpauschale
    § 37 Zuweisungen für sonstige Ausgaben
    § 38 Zuweisung für strukturierte Behandlungsprogramme ab 2009
    § 39 Durchführung des Zahlungsverkehrs, monatlicher Ausgleich und Kostentragung
    § 39a Ermittlung des Korrekturbetrags
    § 40 Mitgliederbezogene Veränderung der Zuweisungen
    § 41 Jahresausgleich
    § 42 Prüfung der Datenmeldungen
    § 43 Durchführung des Einkommensausgleichs
Neunter Abschnitt Aufbringung der Finanzmittel für den Innovationsfonds bei den Krankenkassen
    § 44 Aufzubringende Mittel der Krankenkassen für den Innovationsfonds

(Text neue Fassung)

    § 5 Bekanntmachungen
    § 6 Zahlungsverkehr und Verrechnung
Abschnitt 2 Datenmeldungen, Versichertenklassifikationsmodell und Gutachten
    § 7 Verarbeitung von Daten für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs
    § 8 Auswahl und Anpassung des Versichertenklassifikationsmodells
    § 9 Datenmeldungen für den monatlichen Ausgleich
    § 10 Folgegutachten zu Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen für Krankengeld und Auslandsversicherte
Abschnitt 3 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds
    § 11 Zuweisungen für das Krankengeld
    § 12 Ermittlung der Höhe der Grundpauschale
    § 13 Zuweisungen für sonstige Ausgaben
    § 14 Risikopool
    § 15 Zuweisungen für Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen und für strukturierte Behandlungsprogramme
    § 15a (aufgehoben)
    § 16 Durchführung des Zahlungsverkehrs, monatlicher Ausgleich und Kostentragung
    § 17 Mitgliederbezogene Veränderung der Zuweisungen
    § 18 Jahresausgleich
    § 19 Ausschluss auffälliger Risikogruppen
    § 20 Prüfung der Datenmeldungen
    § 21 Ermittlung des Korrekturbetrags nach § 273 Absatz 6 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
    § 22 Durchführung des Einkommensausgleichs
Abschnitt 4 Aufbringung der Finanzmittel für den Innovationsfonds bei den Krankenkassen
    § 23 Aufzubringende Mittel der Krankenkassen für den Innovationsfonds
Abschnitt 5 Anforderungen an die Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
    § 24 Anforderungen an das Verfahren der Einschreibung der Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der Dauer der Teilnahme
    § 25 Anforderungen an das Verfahren der Verarbeitung der für die Durchführung der Programme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erforderlichen personenbezogenen Daten
    § 26 Berechnung der Kosten für die Bescheidung von Zulassungsanträgen
Abschnitt 6 Übergangsregelung
    § 27 Übergangsregelung
    §§ 27a bis 44 (aufgehoben)

(Textabschnitt unverändert)

    Schlußformel

(Text alte Fassung)

    Anlage 1 (aufgehoben)
    Anlage 2 (aufgehoben)
    Anlage 2b (aufgehoben)
    Anlage 3 (aufgehoben)
    Anlage 4 (aufgehoben)
    Anlage 4b (aufgehoben)
    Anlage 5 (aufgehoben)
    Anlage 5a (aufgehoben)
    Anlage 6 (aufgehoben)
    Anlage 6b (aufgehoben)
    Anlage 7 (aufgehoben)
    Anlage 8 (aufgehoben)
    Anlage 8b (aufgehoben)
    Anlage 9 (aufgehoben)
    Anlage 10 (aufgehoben)
    Anlage 10b (aufgehoben)
    Anlage 11 (aufgehoben)
    Anlage 12 (aufgehoben)
    Anlage 12b (aufgehoben)

(Textabschnitt unverändert)

§ 1 Begriffsbestimmungen

(1) Versicherte im Sinne dieser Verordnung sind alle versicherungspflichtigen und versicherungsberechtigten Mitglieder und Familienversicherten.

(2) Mitglieder im Sinne dieser Verordnung sind alle nach § 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, nach Artikel 56 des Gesundheits-Reformgesetzes und nach Artikel 33 § 14 des Gesundheitsstrukturgesetzes versicherungspflichtig oder nach § 9 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch freiwillig versicherten Personen.

(Text alte Fassung)

(3) Krankenkassen im Sinne dieser Verordnung sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung sowie der See-Krankenversicherung und die Ersatzkassen.

(4) Spitzenverbände der Krankenkassen im Sinne dieser Verordnung sind die in § 213 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Einrichtungen ohne den Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, ab dem Jahr 2008 der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(5) Träger der gesetzlichen Rentenversicherung im Sinne dieser Verordnung sind die Regionalträger, die Deutsche Rentenversicherung Bund und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See.

§ 2 Versichertengruppen

(1) ¹ Der Beitragsbedarf einer Krankenkasse nach § 266 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist nach Versichertengruppen (§ 267 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) getrennt zu ermitteln. ² Versichertengruppen sind nach Alter, Geschlecht und folgenden weiteren Statusmerkmalen getrennt zu bilden:

1. Versicherte, die bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld, jedoch für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben, ohne die in Nummer 4 genannten Versicherten,

2. Versicherte, die bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld, jedoch nicht für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben, ohne die in Nummer 4 genannten Versicherten,

3. Versicherte, die bei Arbeitsunfähigkeit keinen Anspruch auf Krankengeld haben, ohne die in Nummer 5 genannten Versicherten,

4. die in Nummer 1 und 2 genannten Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach den §§ 43 und 45 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch gemindert ist,

5. die in Nummer 3 genannten Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach den §§ 43 und 45 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch gemindert ist.

³ Für Versicherte, die nach § 28d Abs. 1 in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2, für Brustkrebs, für koronare Herzkrankheit, für Asthma bronchiale oder für chronisch obstruktive Lungenerkrankung eingeschrieben sind, werden für jede dieser Krankheiten und nach den Statusmerkmalen in Satz 2 getrennte Versichertengruppen gebildet. ⁴ Schreibt sich ein in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschriebener Versicherter in ein weiteres Behandlungsprogramm ein, bestimmt die Krankenkasse, welcher Versichertengruppe nach Satz 3 der Versicherte zuzuordnen ist. ⁵ Die Zuordnung nach Satz 4 kann durch die Krankenkasse nur mit Wirkung vom Beginn des nächsten Geschäftsjahres an geändert werden.

(2) ¹ Freiwillig Versicherte, für die der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt, sind den Versichertengruppen nach Absatz 1 Nr. 1 oder 4 zuzuordnen. ² Freiwillig Versicherte, für die der erhöhte Beitragssatz nach § 242 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt, sind den Versichertengruppen nach Absatz 1 Nr. 2 oder 4 zuzuordnen. ³ Freiwillig Versicherte, für die ein ermäßigter Beitragssatz gilt, sind den Versichertengruppen nach Absatz 1 Nr. 3 oder 5 zuzuordnen; Beitragsermäßigungen nach § 53 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleiben unberücksichtigt.

(3) ¹ Die Altersabstände nach Absatz 1 Satz 2 betragen ein Jahr. ² Dabei sind Versicherte dem vollendeten Lebensjahr zuzuordnen, das sich aus der Differenz zwischen Erhebungs- und Geburtsjahr errechnet. ³ Versicherte mit einem Alter unter einem Jahr sind dem Alter null und Versicherte mit einem Alter über 90 Jahre dem Alter 90 Jahre zuzuordnen. ⁴ In den Versichertengruppen nach Absatz 1 Nr. 4 und 5 sind Versicherte mit einem Alter unter 35 Jahre dem Alter 35 zuzuordnen.

(4) Für die Zuordnung der Versicherten zu den Versichertengruppen ist das Fortbestehen der Mitgliedschaft nach § 192 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auch dann maßgebend, wenn rückwirkend Rente zugebilligt wird.

(5) Versicherte, deren Leistungsansprüche nach § 16 Abs. 1 Nr. 2 bis 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ruhen, Mitglieder, für deren Beitragsbemessung § 240 Absatz 4b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt und deren nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherten Angehörige, sowie Mitglieder, deren Leistungsansprüche nach § 256a Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ruhen, sind in den Versichertengruppen nach Absatz 1 nicht enthalten.

§ 3 Erhebung der Versicherungszeiten

(1) ¹ Die Krankenkassen erheben jährlich für das Kalenderjahr (Berichtsjahr) sowie für das erste und das fünfte vor dem Berichtsjahr liegende Jahr die Summen der Versicherungszeiten der Versicherten in den Versichertengruppen nach § 2, soweit nicht die Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 267 Abs. 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine Erhebung für weitere Vorjahre vorsieht. ² Die Summe der Versicherungszeiten des Berichtsjahres nach Satz 1 ist in der Vierteljahresrechnung und in der Jahresrechnung anzugeben.

(2) ¹ Für die Zuordnung der Versicherten zu den Versichertengruppen nach § 2 sind die Statutsmerkmale nach § 2 Abs. 1 und das Alter nach § 2 Abs. 3 im Erhebungszeitraum maßgebend. ² Für die Zuordnung zu den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 ist die Einschreibung nach § 28d Abs. 1 in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch wirksam zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm maßgebend.

(3) ¹ Eine Versicherungszeit nach Absatz 1 beginnt mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen für die Zuordnung zu einer Versichertengruppe nach § 2 vorliegen; sie endet mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen wegfallen. ² Bei Versicherten nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch beginnt die Versicherungszeit mit dem Tag, an dem die Familienversicherung beginnt; der Zeitpunkt ist durch eine zeitnahe Meldung nach § 10 Abs. 6 oder nach § 289 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu belegen. ³ Satz 2 gilt unbeschadet eines Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. ⁴ Die Familienversicherung endet mit dem Wegfall der Voraussetzungen oder mit dem Ausscheiden des Mitglieds aus der Mitgliedschaft. ⁵ In den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 und 5 beginnt die Versicherungszeit der Bezieher einer Zeitrente wegen Erwerbsminderung vom 1. Januar 2001 an mit dem ersten Tag des sechsten Monats vor dem Beginn der Rente, für die Bezieher einer Dauerrente wegen Erwerbsminderung mit dem Tag des Beginns der Rente; liegt der Beginn der Zeitrente vor dem 1. Juli 2001, beginnt die Versicherungszeit frühestens am 1. Januar 2001. ⁶ Dabei sind Versicherte der Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 2, die vor der Bewilligung der Rente wegen Erwerbsminderung mit Anspruch auf Krankengeld versichert waren, für diesen Zeitraum bis zum Eingang der Mitteilung nach § 201 Abs. 4 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bei der Krankenkasse der Versichertengruppe nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 zuzuordnen. ⁷ In den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 beginnt die Versicherungszeit frühestens mit dem Tag der Einschreibung nach § 28d Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm, nicht jedoch vor dem Tag, an dem alle in § 28d Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 genannten Voraussetzungen erfüllt sind, im Fall des § 28d Abs. 3 frühestens mit dem Tag der erneuten Zugehörigkeit des Versicherten zur Krankenkasse. ⁸ Sie endet

1. mit dem Tag, an dem die Zulassung des Programms insbesondere durch Aufhebung nach § 137g Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder durch Verzicht auf die Zulassung endet,

2. mit dem Tag des Widerrufs der Einwilligungserklärung nach § 137f Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch durch den Versicherten oder

3. mit dem Tag der letzten Dokumentation (Dokumentationsdatum), wenn die Teilnahme des Versicherten an dem Programm nach § 28d Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 endet.

(4) ¹ Die Krankenkassen legen die Daten nach Absatz 1 bis zum 16. April des dem Berichtsjahr folgenden Jahres den für sie nach § 79 Abs. 1 Satz 2 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch zuständigen Stellen auf maschinell verwertbaren Datenträgern vor. ² Die Spitzenverbände der Krankenkassen leiten die Daten nach Prüfung auf Vollständigkeit und Plausibilität spätestens vier Wochen nach dem in Satz 1 genannten Abgabetermin an das Bundesversicherungsamt auf maschinell verwertbaren Datenträgern weiter. ³ Das Ergebnis ihrer Prüfung nach Satz 2 teilen die Spitzenverbände der Krankenkassen dem Bundesversicherungsamt schriftlich mit. ⁴ Das Nähere über die einheitliche technische Aufbereitung der Daten kann das Bundesversicherungsamt bestimmen. ⁵ Liegen die Daten dem Bundesversicherungsamt nicht bis zu dem in Satz 2 genannten Termin vor oder stellt das Bundesversicherungsamt erhebliche Fehler fest, kann es nach Anhörung der betroffenen Spitzenverbände oder Krankenkassen die Versicherungszeiten des Vorjahres unter Berücksichtigung der Mitgliederfluktuation und eines angemessenen Sicherheitsabzugs zugrunde legen; Absatz 5 gilt entsprechend.

(5) ¹ Korrekturen in den Versicherungszeiten nach Absatz 1 werden im Jahresausgleich des Ausgleichsjahres bei der Berechnung der noch nicht ermittelten Werte berücksichtigt; im übrigen werden sie bei der Berechnung des Beitragsbedarfs im nächsten Jahresausgleich nach den dafür geltenden Vorschriften berücksichtigt. ² Für Ausgleichsjahre, die länger als fünf Jahre vor dem Berichtsjahr liegen, werden Korrekturen nach Satz 1 nur noch in vom Bundesversicherungsamt festgestellten Ausnahmefällen durchgeführt. ³ Krankenkassen, bei denen ein Korrekturbetrag durch Hochrechnung nach § 15a Abs. 3 Satz 1 erhoben wurde, können für das Ausgleichsjahr, auf das sich die Hochrechnung bezog, nur dann Korrekturen geltend machen, wenn eine Datenmeldung gemäß § 15a Abs. 3 Satz 9 ordnungsgemäß korrigiert wurde.

(6) ¹ Für den monatlichen Ausgleich nach § 17 erheben die Krankenkassen die Versicherungszeiten der Versicherten in den Versichertengruppen nach § 2 für die Zeiträume

1. Januar,

2. Januar bis März,

3. Januar bis Juni und

4. Januar bis September

(Berichtszeiträume) des Ausgleichsjahres. ² Die Summe der Versicherungszeiten der einzelnen Berichtszeiträume nach Satz 1 Nr. 2 bis 4 ist in der jeweiligen Vierteljahresrechnung anzugeben. ³ Die Krankenkassen legen die mit dem Veränderungsfaktor nach Satz 4 vervielfachten Versicherungszeiten zu Grunde. ⁴ Der Veränderungsfaktor entspricht dem Verhältnis der Versichertenzahl der Krankenkasse, die zum Ersten des Vormonats in der Monatsstatistik gemeldet ist, zur durchschnittlichen monatlichen Versichertenzahl des letzten Erhebungszeitraums nach Satz 1. ⁵ Das Bundesversicherungsamt kann im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen einen von Satz 4 abweichenden Veränderungsfaktor bestimmen. ⁶ Weicht der voraussichtliche Beitragsbedarf nach § 10 Abs. 3 aufgrund des Berechnungsverfahrens nach Satz 1 und 3 unter Berücksichtigung der zuletzt bekanntgemachten Berechnungsfaktoren erheblich und nachweislich von dem im Jahresausgleich zu erwartenden Ergebnis ab, kann das Bundesversicherungsamt auf Vorschlag des Spitzenverbandes der betroffenen Krankenkasse in Einzelfällen ein von Satz 1 und 3 abweichendes Verfahren bestimmen.

(7) ¹ Alle im Rahmen der Durchführung des Risikostrukturausgleichs maschinell erzeugten Datengrundlagen sowie die gesamte Dokumentation aller Korrekturmeldungen sind neun Jahre aufzubewahren. ² Die Aufbewahrungsfrist beginnt mit dem dem Berichtsjahr folgenden Kalenderjahr. ³ Zu einer längeren Aufbewahrung ist eine Krankenkasse nur verpflichtet und berechtigt, wenn das Bundesversicherungsamt im Einzelfall feststellt, dass die weitere Aufbewahrung zur Durchführung von Korrekturen der gemeldeten Daten erforderlich ist; in diesem Fall sind die Daten nach zwölf Jahren zu löschen. ⁴ Die Kennzeichnung der Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 erfolgt als alphanumerische Verschlüsselung in der fünften Stelle des Kennzeichens nach § 267 Abs. 5 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; insoweit darf dieses Kennzeichen nur elektronisch gespeichert und lesbar sein.

(Text neue Fassung)

(3) Krankenkassen im Sinne dieser Verordnung sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung und die Ersatzkassen.

§ 2 Risikogruppen

(1) ¹ Die Zuordnung der Versicherten zu den Risikogruppen nach § 266 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgt mittels eines vom Bundesamt für Soziale Sicherung festgelegten Versichertenklassifikationsmodells, das auf Klassifikationsmodellen aufbaut, deren Einsatzfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist. ² Der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen sind folgende Risikomerkmale zu Grunde zu legen:

1. das Alter und das Geschlecht der Versicherten,

2. die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen und Arzneimittelwirkstoffen,

3. das Vorliegen eines Anspruchs auf Krankengeld nach den §§ 44 und 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, differenziert nach Alter und Geschlecht,

4. regionale Merkmale, die insbesondere die regionale Morbiditäts- und Mortalitätsstruktur, die demografische Struktur, die Sozialstruktur, die Markt- und Wirtschaftsstruktur oder die Siedlungsstruktur am Wohnort des Versicherten abbilden.

³ Im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann das Bundesamt für Soziale Sicherung die Risikogruppen nach Satz 2 Nummer 3 abweichend abgrenzen.

(2) ¹ Die Altersabstände nach Absatz 1 Satz 2 betragen ein Jahr. ² Dabei sind Versicherte dem vollendeten Lebensjahr zuzuordnen, das sich aus der Differenz zwischen Erhebungs- und Geburtsjahr errechnet. ³ Versicherte mit einem Alter unter einem Jahr sind dem Alter null und Versicherte mit einem Alter über 90 Jahre dem Alter 90 Jahre zuzuordnen.

(3) Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Altersabstände und Altersgrenzen abweichend von Absatz 2 Satz 1 und 3 bestimmen.

(4) Für die Zuordnung der Versicherten zu den Risikogruppen ist das Fortbestehen der Mitgliedschaft nach § 192 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auch dann maßgebend, wenn rückwirkend Rente zugebilligt wird.

(5) In den Risikogruppen nach Absatz 1 sind nicht enthalten:

1. Versicherte, deren Leistungsansprüche nach § 16 Absatz 1 Nummer 2 bis 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ruhen,

2. Mitglieder, für deren Beitragsbemessung § 240 Absatz 4b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt, und ihre nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherten Angehörigen sowie

3. Mitglieder, deren Leistungsansprüche nach § 256a Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ruhen.

§ 3 Versicherungszeiten

(1) Beginn und Ende einer Versicherungszeit (Anzahl der Versichertentage) im Sinne dieser Verordnung richten sich nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit in dieser Verordnung keine weitergehenden Anforderungen bestimmt sind.

(2) ¹ Bei Versicherten nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch beginnt die Versicherungszeit mit dem Tag, an dem die Familienversicherung beginnt; der Zeitpunkt ist durch eine zeitnahe Meldung nach § 10 Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder nach § 289 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu belegen. ² Satz 1 gilt unbeschadet eines Leistungsanspruchs nach § 19 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. ³ Die Versicherungszeit nach Satz 1 endet mit dem Wegfall der Voraussetzungen oder mit dem Ausscheiden des Mitglieds aus der Mitgliedschaft.

(Textabschnitt unverändert)

§ 4 Berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben

(Text alte Fassung)

(1) ¹ Bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach den §§ 6 und 7 sind insbesondere Aufwendungen zu berücksichtigen für

1. Leistungen zur betrieblichen Gesundheitsförderung, zur Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren nach den §§ 20b und 20c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Leistungen zur Förderung der Selbsthilfe und zur primären Prävention durch Schutzimpfungen nach den §§ 20h und 20i Absatz 1 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen nach den §§ 21 und 22 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, medizinische Vorsorgeleistungen und medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter nach den §§ 23 Abs. 1 und 24 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Gesundheits- und Kinderuntersuchungen nach den §§ 25 und 26 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Leistungen nach § 22 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch,

2. Krankenbehandlung nach § 13 Abs. 4 Satz 1 bis 5 und Abs. 5, § 18 Abs. 3, den §§ 27a bis 33, 37 Abs. 1 Satz 1 bis 4 und Abs. 2 Satz 1 bis 3, den §§ 37a, 38 Abs. 1, den §§ 39, 42 und 43a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

(Text neue Fassung)

(1) ¹ Bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind insbesondere Aufwendungen zu berücksichtigen für

1. Leistungen zur betrieblichen Gesundheitsförderung, zur Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren nach den §§ 20b und 20c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Leistungen zur Förderung der Selbsthilfe und zur primären Prävention durch Schutzimpfungen nach den §§ 20h und 20i Absatz 1 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen nach den §§ 21 und 22 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, medizinische Vorsorgeleistungen und medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter nach den §§ 23 Abs. 1 und 24 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Gesundheitsuntersuchungen nach den §§ 25 und 26 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2. Krankenbehandlung nach § 13 Absatz 4 Satz 1 bis 5 und Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, § 18 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, den §§ 27a bis 33, 37 Absatz 1 Satz 1 bis 4, Absatz 1a und 2 Satz 1 bis 3, 7, 8 und Absatz 2a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, den §§ 37a und 38 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, den §§ 39, 39c, 42, 43 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, den §§ 43a und 43b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

(Textabschnitt unverändert)

3. Krankengeld nach den §§ 44 und 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der hierauf entfallenden Beiträge,

4. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft nach den §§ 24c bis 24i des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, sowie Leistungen nach den §§ 24a und 24b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

5. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter nach den §§ 40 und 41 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Beiträge für nach § 2 Abs. 1 Nr. 15 Buchstabe a des Siebten Buches Sozialgesetzbuch in der Unfallversicherung versicherte Personen,

6. Fahrkosten nach § 60 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie von den Krankenkassen zu tragen sind,

7. den Medizinischen Dienst nach § 281 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

8. spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach § 37b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und stationäre oder teilstationäre Versorgung in Hospizen bis zur Höhe des Mindestzuschusses nach § 39a Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

9. Krankenhausinvestitionen nach Artikel 14 Abs. 2 und 3 des Gesundheitsstrukturgesetzes,

(Text alte Fassung)

10. medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 und 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, wenn und soweit diese Leistungen im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms für Versicherte nach § 2 Abs. 1 Satz 3 erbracht werden,

11. ¹ Programmkosten für in strukturierte Behandlungsprogramme eingeschriebene Versicherte nach § 2 Abs. 1 Satz 3, soweit diese Aufwendungen den Krankenkassen zusätzlich und unmittelbar im Zusammenhang mit der Entwicklung, Zulassung, Durchführung und Evaluation von strukturierten Behandlungsprogrammen entstehen; die Aufwendungen sind als Pauschalbeträge zu berücksichtigen. ² Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen das Nähere in ihrer Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

(Text neue Fassung)

10. medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 und 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, wenn und soweit diese Leistungen im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms für nach § 15 Absatz 7 eingeschriebene Versicherte erbracht werden,

11. Programmkosten für in strukturierte Behandlungsprogramme nach § 15 Absatz 7 eingeschriebene Versicherte, soweit diese Aufwendungen den Krankenkassen zusätzlich und unmittelbar im Zusammenhang mit der Entwicklung, Zulassung, Durchführung und Evaluation von strukturierten Behandlungsprogrammen entstehen; die Aufwendungen sind als Pauschalbeträge zu berücksichtigen,

(Textabschnitt unverändert)

12. die Übernahme von Beträgen auf Grund der Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie anteilig auf die Aufwendungen nach den Nummern 1 bis 11 entfallen,

13. Krankenbehandlung nach § 27 Absatz 1a, Krankengeld nach § 44a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie die Erstattung von fortgezahltem Arbeitsentgelt nach § 3a Absatz 2 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der hierauf entfallenden Beiträge.

² Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und -zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und -zahnärzte.

(2) Zu den Aufwendungen für Leistungen nach Absatz 1 gehören insbesondere nicht Aufwendungen für

1. satzungsgemäße Mehrleistungen bei primärer Prävention durch Schutzimpfungen nach § 20i Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und bei ambulanten Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, für häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, für Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

(Text alte Fassung)

2. Leistungen bei Behandlung im Ausland nach § 13 Abs. 4 Satz 6, § 18 Abs. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, bei Prävention und Selbsthilfe nach § 20 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, bei häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 Satz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie für nicht für Versicherte nach § 2 Abs. 1 Satz 3 erbrachte ambulante Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, stationäre Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

(Text neue Fassung)

2. Leistungen bei Behandlung im Ausland nach § 13 Abs. 4 Satz 6, § 18 Abs. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, bei Prävention und Gesundheitsförderung nach § 20 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, bei häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 Satz 5, Absatz 1a Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie für nicht für in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 15 Absatz 7 eingeschriebene Versicherte erbrachte ambulante Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, stationäre Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

(Textabschnitt unverändert)

3. Modellvorhaben nach § 63 Abs. 2 und § 65 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Boni für gesundheitsbewusstes Verhalten nach § 65a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Prämienzahlungen und Zuzahlungsermäßigungen nach § 53 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

4. Mehrleistungen nach § 2 Abs. 1 der Verordnung über den weiteren Ausbau der knappschaftlichen Versicherung in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 822-4, veröffentlichten bereinigten Fassung, die zuletzt durch Artikel 22 Nr. 1 des Gesetzes vom 22. Dezember 1983 (BGBl. I S. 1532) geändert worden ist,

(Text alte Fassung)

5. Forschungsvorhaben, insbesondere nach § 287 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

6. Leistungsausgaben, die im Risikopool (§ 269 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) ausgeglichen werden.

(3) ¹ Erstattungen und Einnahmen, insbesondere nach § 19 des Bundesversorgungsgesetzes, § 39 Abs. 2 und § 49 Abs. 1 Nr. 3 in Verbindung mit § 50 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, dem Infektionsschutzgesetz vom 20. Juli 2000 (BGBl. I S. 1045), Artikel 63 des Gesundheits-Reformgesetzes und §§ 102 bis 117 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch, und Zahlungen ausländischer Stellen auf Grund zwischen- oder überstaatlicher Regelungen mindern die nach Absatz 1 zu berücksichtigenden Aufwendungen für Leistungen. ² Rückzahlungen von Zuzahlungen an den Versicherten auf Grund der Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Vorauszahlungen von Zuzahlungen durch den Versicherten sind dem jeweiligen Ausgleichsjahr zuzuordnen und werden vom Berichtsjahr 2004 an pauschal berücksichtigt. ³ Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in ihrer Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über die Pauschalierung. ⁴ Dabei ist durch Festlegung eines geeigneten Aufteilungsschlüssels sicherzustellen, dass die auf nicht berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben entfallenden Beträge nicht zu einer Erhöhung der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben führen.

(Text neue Fassung)

5. Forschungsvorhaben, insbesondere nach § 287 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(3) ¹ Erstattungen und Einnahmen, insbesondere nach § 19 des Bundesversorgungsgesetzes, § 39 Abs. 2 und § 49 Abs. 1 Nr. 3 in Verbindung mit § 50 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, dem Infektionsschutzgesetz vom 20. Juli 2000 (BGBl. I S. 1045), Artikel 63 des Gesundheits-Reformgesetzes und §§ 102 bis 117 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch, und Zahlungen ausländischer Stellen auf Grund zwischen- oder überstaatlicher Regelungen mindern pauschal die nach Absatz 1 zu berücksichtigenden Aufwendungen für Leistungen. ² Rückzahlungen von Zuzahlungen an den Versicherten auf Grund der Überschreitung der Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Vorauszahlungen von Zuzahlungen durch den Versicherten sind dem jeweiligen Ausgleichsjahr zuzuordnen und werden pauschal berücksichtigt. ³ Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Soziale Sicherung in der Bestimmung nach § 267 Absatz 4 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über die Pauschalierung nach den Sätzen 1 und 2. ⁴ Dabei ist durch Festlegung eines geeigneten Aufteilungsschlüssels sicherzustellen, dass die auf nicht berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben entfallenden Beträge nicht zu einer Erhöhung der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben führen.

(Textabschnitt unverändert)

(4) Für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs sind die Leistungsausgaben nach Absatz 1 abzüglich der Beträge nach Absatz 3 dem Ausgleichsjahr zuzuordnen, auf das sie nach § 37 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über das Rechnungswesen in der Sozialversicherung vom 15. Juli 1999 (BAnz. Nr. 145a vom 6. August 1999) in der im Erhebungszeitraum geltenden Fassung und nach Maßgabe der Bestimmungen des Kontenrahmens für die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung entfallen.

(Text alte Fassung)

§ 5 Verhältniswerte für die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben

(1) Das Bundesversicherungsamt ermittelt für alle Krankenkassen die Verhältniswerte nach § 266 Abs. 2 Satz 3 und Abs. 5 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch wie folgt:

1. Die für jede Versichertengruppe (§ 2 Abs. 1) nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ermittelten Summen der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben (§ 4) sind in jeder Versichertengruppe durch die Zahl der Versichertenjahre der in die Stichprobe einbezogenen Versicherten (Stichprobenversichertenjahre) zu teilen.

2. Die Summe der Leistungsausgaben nach Nummer 1 aller Versichertengruppen wird außerdem durch die Summe der Stichprobenversichertenjahre geteilt.

3. Die Ergebnisse nach Nummer 1 werden jeweils durch das Ergebnis nach Nummer 2 geteilt und mit 100 vervielfacht.

Das Bundesversicherungsamt kann im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen von den Berechnungsvorgaben nach Nummer 1 bis 3 abweichen, wenn die Verhältniswerte dadurch verbessert werden.

(2) Die Verhältniswerte nach Absatz 1 Nr. 3 sind nach jeder Stichprobenerhebung nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu ermitteln und durch das Bundesversicherungsamt bekanntzugeben.

(3) Zur Verbesserung der Stichprobenergebnisse können die nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhobenen Beträge vom Bundesversicherungsamt im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch statistische Berechnungsverfahren bereinigt oder für einzelne oder mehrere Leistungsarten durch andere verfügbare statistische Grundlagen, Erhebungen oder wissenschaftliche Analysen ergänzt oder ersetzt werden.

(4) Die Krankenkassen legen die Ergebnisse der Datenerhebungen nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bis zum 15. August, die Ergebnisse zu den Krankengeldausgaben und Krankengeldtagen bis zum 31. Mai des Folgejahres über ihre Spitzenverbände dem Bundesversicherungsamt auf maschinell verwertbaren Datenträgern vor. Die Spitzenverbände prüfen die Ergebnisse nach Satz 1 vor Übermittlung an das Bundesversicherungsamt auf Vollständigkeit und Plausibilität und teilen dem Bundesversicherungsamt das Ergebnis dieser Prüfung schriftlich mit. Das Nähere über die einheitliche technische Aufbereitung der Daten kann das Bundesversicherungsamt bestimmen; die Bestimmung ersetzt insoweit die Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(5) Zur Verbesserung der Stichprobenergebnisse nach Absatz 3 können die Krankenkassen nach Abstimmung mit ihrem Spitzenverband für die in § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Leistungsarten und die Versichertengruppen nach § 2 auf der Grundlage der ihnen vorliegenden Leistungs- und Abrechnungsunterlagen nicht versichertenbezogen ergänzende Daten erheben.

(6) Zur Vermeidung eines Ausgabenausgleichs einzelner Krankenkassen durch die Bildung der Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 legen die Spitzenverbände der Krankenkassen in der Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ein geeignetes statistisches Glättungsverfahren fest.

§ 6 Standardisierte Leistungsausgaben

Das Bundesversicherungsamt stellt für das vorherige Geschäftsjahr (Ausgleichsjahr) in jeder Versichertengruppe (§ 2) die standardisierten Leistungsausgaben je Versichertenjahr (§ 3) für alle Krankenkassen wie folgt verbindlich fest:

1. Die Summe der im Ausgleichsjahr berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben (§ 4) aller Krankenkassen wird durch die Summe der Versichertenjahre (§ 3) aller Versichertengruppen geteilt.

2. Das Ergebnis nach Nummer 1 wird für jede Versichertengruppe mit dem jeweiligen Verhältniswert nach § 5 Abs. 1 Nr. 3 vervielfacht und durch 100 geteilt.

3. Die Ergebnisse nach Nummer 2 werden für jede Versichertengruppe mit der entsprechenden Zahl der Versichertenjahre aller Krankenkassen vervielfacht und die Summe dieser Ergebnisse durch die Summe der Versichertenjahre aller Versichertengruppen geteilt.

4. Das Ergebnis nach Nummer 1 ist durch das Ergebnis nach Nummer 3 zu teilen (Korrekturfaktor).

5. Die Ergebnisse nach Nummer 2 sind mit dem Korrekturfaktor nach Nummer 4 zu vervielfachen.

§ 7 Voraussichtliche standardisierte Leistungsausgaben

(1) Das Bundesversicherungsamt stellt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen im voraus für ein Kalenderjahr den vorläufigen Wert nach § 6 Nr. 1 für alle Krankenkassen verbindlich fest. Es gibt ihn bis zum 15. Dezember für das folgende Kalenderjahr bekannt. Das Bundesversicherungsamt kann den vorläufigen Wert nach Satz 1 anpassen und für einen kürzeren Zeitraum jeweils bis zum 20. des vorhergehenden Monats bekanntgeben, wenn sich die der Feststellung zugrunde gelegten Annahmen seit der letzten Bekanntmachung erheblich verändert haben.

(2) Der vorläufige Wert nach Absatz 1 ist mit den zuletzt festgestellten Verhältniswerten (§ 5 Abs. 1 Nr. 3) auf die Versichertengruppen umzurechnen. Die Auswirkungen der Einführung des Risikopools nach § 28a Abs. 5 und 6 sowie der Bildung der Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu berücksichtigen. Für die Berechnung und Bekanntmachung der vorläufigen standardisierten Leistungsausgaben gelten § 6 und Absatz 1 Satz 2 und 3 entsprechend. Die vorläufigen standardisierten Leistungsausgaben für die Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch werden vom Bundesversicherungsamt im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen auf der Grundlage verfügbarer statistischer Grundlagen, Erhebungen oder wissenschaftlicher Analysen geschätzt, solange für diese Versichertengruppen noch keine Ergebnisse einer Datenerhebung nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorliegen oder wenn diese Ergebnisse hierdurch verbessert werden können.

§ 8 Beitragspflichtige Einnahmen

(1) Für die Ermittlung der Finanzkraft (§ 12) berechnen die Krankenkassen nach Absatz 2 bis 5 die Summen der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder jeweils für jeden Monat des Ausgleichsjahres.

(2) Die Summe der von den Krankenkassen für die Monate in einem Ausgleichsjahr festgesetzten Beitragsforderungen ohne die in Absatz 4 genannten und abzüglich der in diesen Monaten von den Beitragsforderungen nach § 76 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 und Satz 3 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch abgesetzten Beträge (Beitragssoll) und abzüglich der Beitragserstattungen nach § 231 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und abzüglich des Arbeitgeberbeitrags nach § 249b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist für die in den §§ 241 bis 246 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Mitglieder und die in § 248 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Einkommensarten mit der Zahl 100 zu vervielfachen und durch die Summe aus dem in dem Ausgleichsjahr geltenden allgemeinen Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und dem zusätzlichen Beitragssatz nach § 241a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu teilen. Hat sich die Summe der Beitragssätze während des Ausgleichsjahres geändert, so ist die Berechnung getrennt nach den Zeiträumen vorzunehmen, für die die jeweilige Summe der Beitragssätze galt. Für Beitragsnachberechnungen ist die zum Zeitpunkt der Sollstellung geltende Summe der Beitragssätze zugrunde zu legen.

(3) Für Mitglieder, deren beitragspflichtige Einnahmen nicht nach Absatz 2 bestimmbar sind, deren Beiträge nicht nach §§ 226 bis 240 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bemessen oder deren Beiträge nach einem von §§ 241 bis 246 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abweichenden Beitragssatz erhoben wurden, gelten als Beiträge im Sinne des Absatzes 2 die in dem jeweiligen Ausgleichsjahr eingenommenen Beiträge und die zum Ende des Ausgleichsjahres festgestellten Beitragsforderungen. Lassen sich die beitragspflichtigen Einnahmen nach Satz 1 nicht bestimmen, sind für freiwillige Mitglieder, die hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind, für den Kalendertag der 30. Teil der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze, für die übrigen Mitglieder die durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder dieser Krankenkasse zugrunde zu legen.

(4) Die für das Ausgleichsjahr an nach § 5 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherungspflichtige Mitglieder gezahlten und in den Beitragsnachweisen der Rentenversicherungsträger monatlich gemeldeten Renten sind als beitragspflichtige Einnahmen zugrunde zu legen.

(5) Die Summe der Ergebnisse nach den Absätzen 2 und 3 und die beitragspflichtigen Einnahmen nach Absatz 4 sind getrennt in der jeweiligen Vierteljahresrechnung und zusätzlich für den Berichtszeitraum 1. Januar bis 31. Dezember in der Jahresrechnung anzugeben.

§ 9 Voraussichtliche beitragspflichtige Einnahmen

(1) Für den monatlichen Ausgleich (§ 17) sind die Summen der beitragspflichtigen Einnahmen nach § 8 Abs. 2 und 3 des Monats zugrunde zu legen, der dem Vormonat des Ausgleichsmonats vorangeht. Für die Renten im jeweiligen Ausgleichsmonat gilt § 8 Abs. 4 entsprechend. Das Bundesversicherungsamt kann im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen bestimmen, dass abweichend von Satz 2 die für einen anderen Bezugszeitraum als den Ausgleichsmonat gemeldeten Renten zu Grunde gelegt werden.

(2) Bei neuerrichteten Krankenkassen, für die eine Berechnung nach § 8 noch nicht erstellt ist, bestimmt das Bundesversicherungsamt das Nähere über die Berechnung der voraussichtlichen monatlichen Summen der beitragspflichtigen Einnahmen.

(3) Das Bundesversicherungsamt kann in begründeten Einzelfällen auf Vorschlag des Spitzenverbandes der betroffenen Krankenkasse ein von Absatz 1 abweichendes Verfahren bestimmen. Das Bundesversicherungsamt kann im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen für alle Krankenkassen ein von Absatz 1 abweichendes Verfahren bestimmen.

§ 10 Beitragsbedarf

(1) Der Beitragsbedarf einer Krankenkasse ist für das Ausgleichsjahr wie folgt zu ermitteln:

1. Die standardisierten Leistungsausgaben je Versichertenjahr (§ 6) sind in jeder Versichertengruppe (§ 2) mit der Zahl der Versichertenjahre (§ 3) zu vervielfachen.

2. Die Ergebnisse nach Nummer 1 sind zusammenzuzählen und um den von der Krankenkasse eingezogenen Arbeitgeberbeitrag nach § 249b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie um die Beteiligung des Bundes an Aufwendungen nach § 221 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu verringern.

(2) Für die Ermittlung des Beitragsbedarfs für den Ausgleich nach § 19 legt das Bundesversicherungsamt die nach § 6 standardisierten Leistungsausgaben und die nach § 3 Abs. 4 gemeldeten Versicherungszeiten zugrunde.

(3) Für die Ermittlung des vorläufigen Beitragsbedarfs für den monatlichen Ausgleich nach § 17 legen die Krankenkassen die voraussichtlichen standardisierten Leistungsausgaben nach § 7 und die Versicherungszeiten nach § 3 Abs. 6 Satz 1 wie folgt zu Grunde:

1. die Versicherungszeiten nach § 3 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 für die Ausgleichsmonate März bis Mai,

2. die Versicherungszeiten nach § 3 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 für die Ausgleichsmonate Juni bis August,

3. die Versicherungszeiten nach § 3 Abs. 6 Satz 1 Nr. 3 für die Ausgleichsmonate September bis November,

4. die Versicherungszeiten nach § 3 Abs. 6 Satz 1 Nr. 4 für die Ausgleichsmonate Dezember sowie für die Ausgleichsmonate Januar und Februar des Folgejahres.

§ 11 Ausgleichsbedarfssatz

(1) Den Ausgleichsbedarfssatz nach § 266 Abs. 3 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ermittelt das Bundesversicherungsamt für jedes Ausgleichsjahr als Vomhundertsatz der beitragspflichtigen Einnahmen wie folgt:

1. Die Beitragsbedarfe (§ 10) aller Krankenkassen sind zusammenzuzählen (Beitragsbedarfssumme), um den Betrag nach § 28h Abs. 2 Satz 2 zu erhöhen und um die Summe der Arbeitgeberbeiträge nach § 249b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu verringern.

2. Die beitragspflichtigen Einnahmen (§ 8) der Mitglieder aller Krankenkassen sind zusammenzuzählen (Ausgleichsgrundlohnsumme).

3. Das Ergebnis nach Nummer 1 ist mit 100 zu vervielfachen und durch das Ergebnis nach Nummer 2 zu teilen (Ausgleichsbedarfssatz).

(2) Für den monatlichen Ausgleich nach § 17 ist der vorläufige Ausgleichsbedarfssatz vom Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen zu schätzen. Die Schätzung ist an zwischenzeitliche Veränderungen der Beitragsbedarfssumme und der Ausgleichsgrundlohnsumme anzupassen. Für die Schätzung des voraussichtlichen Beitragsbedarfs und der voraussichtlichen beitragspflichtigen Einnahmen aller Krankenkassen gelten § 3 Abs. 6, §§ 7, 9 und 10.

§ 12 Finanzkraft

(1) Die Finanzkraft einer Krankenkasse im Ausgleichsjahr ist das Produkt aus den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder (§ 8) und dem Ausgleichsbedarfssatz (§ 11).

(2) Für den monatlichen Ausgleich nach § 17 ermittelt die Krankenkasse ihre Finanzkraft auf der Grundlage der voraussichtlichen beitragspflichtigen Einnahmen nach § 9 und des vorläufigen Ausgleichsbedarfssatzes nach § 11 Abs. 2.

§ 13 Berechnungsgrundlagen

(1) Das Bundesversicherungsamt legt den ihm nach dieser Verordnung obliegenden Berechnungen

1. die nach den dafür geltenden Bestimmungen aufgestellten und den nach § 79 Abs. 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch zuständigen Stellen vorgelegten Geschäfts- und Rechnungsergebnisse der Krankenkassen,

2. die Abrechnung nach § 227 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch,

3. die nach § 267 Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelten Ergebnisse

zugrunde.

(2) Das Bundesversicherungsamt kann

1. in den §§ 5, 6, 7 und 10 vorgeschriebene Berechnungsschritte zur Ermittlung des Beitragsbedarfs zur Vereinfachung zusammenfassen,

2. für Berechnungen und Bekanntmachungen anstelle des Versichertenjahres den Versichertentag zugrunde zu legen,

3. im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen bei der Berücksichtigung der beitragspflichtigen Einnahmen aus Renten (§ 8 Abs. 4) von dem in § 267 Abs. 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Stichtag abweichen.

§ 14 Abrechnungsverfahren, Zahlungsverkehr, Säumniszuschläge

(1) Die monatlichen Abschlagszahlungen nach § 17, der Jahresausgleich nach § 19 sowie der Risikopool nach § 269 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch werden über die Deutsche Rentenversicherung Bund abgerechnet. Das Nähere über das Abrechnungsverfahren bestimmt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund.

(2) Sofern die Deutsche Rentenversicherung Bund nichts anderes bestimmt, sind die Zahlungen an sie auf die für die Weiterleitung der Gesamtsozialversicherungsbeiträge maßgebenden Konten zu leisten. Bei Beiträgen ab 250.000 Euro sind beschleunigte Überweisungsverfahren vorzunehmen. Die Zahlung durch Scheck ist nicht zulässig. Die Zahlung gilt mit der belastenden Wertstellung und Ausführung vor Bankannahmeschluß am jeweiligen Fälligkeitstag als erfüllt.

(3) Für verspätete Ausgleichszahlungen ist für jeden angefangenen Monat der Säumnis ein Säumniszuschlag in Höhe von 1 vom Hundert des rückständigen Betrages an den Zahlungsempfänger zu zahlen. Für die Erhebung der Säumniszuschläge im monatlichen Ausgleich gilt der Zeitpunkt nach § 17 Abs. 5 Satz 3; § 17 Abs. 4 Satz 2 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des Zugangs der Anforderung der Zugang der Festsetzung durch das Bundesversicherungsamt tritt. Für die Erhebung der Säumniszuschläge im Jahresausgleich gilt der Fälligkeitstermin nach § 19 Abs. 3 Satz 2. Bei einer unverschuldeten Gutschriftverzögerung kann die Deutsche Rentenversicherung Bund im Einzelfall bestimmen, daß von der Höhe nach Satz 1 abgewichen wird. Werden der Nachweis oder die Festsetzung einer monatlichen Ausgleichszahlung nach § 17 Abs. 6 Satz 1, Abs. 8 Satz 1 durch eine Berichtigung nach § 17 Abs. 5 Satz 4, eine Neuberechnung nach § 17 Abs. 3a oder eine Bekanntmachung nach § 19 Abs. 2 Satz 2 aufgehoben, geändert oder berichtigt, bleiben die bis dahin verwirkten Säumniszuschläge unberührt; das Gleiche gilt, wenn der Bescheid über eine Neuberechnung nach § 17 Abs. 3a durch eine Bekanntmachung nach § 19 Abs. 2 Satz 2 aufgehoben, geändert oder berichtigt wird.

(4) Soweit die durch Säumnis entstehenden Fehlbeträge der Deutschen Rentenversicherung Bund nicht durch Überschüsse im monatlichen Ausgleich oder Anpassungen des Ausgleichsbedarfssatzes im monatlichen Ausgleich oder Jahresausgleich ausgeglichen werden, stehen die Säumniszuschläge nach Absatz 3 der Deutschen Rentenversicherung Bund zu. Im übrigen stehen sie den Krankenkassen zu und werden im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt. Das Nähere über die Aufteilung und Abrechnung der Säumniszuschläge bestimmt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund.

§ 15 Bekanntmachungen

Die in dieser Verordnung vorgesehenen Bekanntmachungen erfolgen durch Mitteilung des Bundesversicherungsamtes an die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Rentenversicherung Bund. Die Spitzenverbände stellen sicher, daß die Krankenkassen, für die sie zuständig sind, unverzüglich Kenntnis von der Bekanntmachung erhalten. Das Bundesversicherungsamt stellt die Bekanntmachung in geeigneter elektronischer Form öffentlich zugänglich zur Verfügung.

§ 15a Prüfung

(1) Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen haben jährlich im Wechsel die Meldung aller Versicherungszeiten nach § 3 sowie die nach § 28a Abs. 3 gemeldeten Fälle für eines der letzten beiden Ausgleichsjahre bei den Krankenkassen in ihrem Zuständigkeitsbereich zu prüfen. Im Rahmen der Prüfung der Versicherungszeiten nach § 3 ist bei Versicherten, die in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben sind, auch das Vorliegen der Voraussetzungen für die Zugehörigkeit dieser Versicherten zu den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 zu prüfen; die nach § 28a Abs. 3 gemeldeten Fälle sind insbesondere in Bezug auf die Richtigkeit der gemeldeten Leistungsausgaben, die Personenidentität und das Bezugsjahr zu prüfen. Das Bundesversicherungsamt kann nach Anhörung der mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen und der Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen, dass die Krankenkassen die zu prüfenden Daten elektronisch zur Verfügung zu stellen haben, und dazu Näheres bestimmen. Für die Prüfungen nach Satz 1 legt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen für den jeweiligen Prüfzyklus die Stichproben- und Hochrechnungsmethodik, insbesondere das jeweilige Verfahren zur Bestimmung eines angemessenen Stichprobenumfangs, fest und bestimmt das Nähere über die Anforderungen an die Erhebung der Stichproben sowie über die Mitteilung der Prüfergebnisse nach Satz 5. Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen teilen dem Bundesversicherungsamt, der Krankenkasse und dem Spitzenverband der betroffenen Krankenkasse unverzüglich das Ergebnis der Prüfungen nach Satz 1 mit.

(2) Das Bundesversicherungsamt rechnet die bei der Prüfung der Versicherungszeiten einer Krankenkasse nach Absatz 1 Satz 1 festgestellte Quote fehlerhafter oder nicht plausibler Fälle auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse hoch. Wird bei der Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 festgestellt, dass eine Krankenkasse Erstattungsleistungen aus dem Risikopool (§ 28a) zu Unrecht erhalten hat, rechnet das Bundesversicherungsamt die festgestellte Fehlerquote auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse, für die die Krankenkasse Erstattungsansprüche geltend gemacht hat, hoch. Das Bundesversicherungsamt bestimmt das jeweils anzuwendende Hochrechnungsverfahren im Benehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Hierbei kann es auch vorsehen, dass die Hochrechnung nur erfolgt, wenn die fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle eine bestimmte Quote überschreiten.

(3) Das Bundesversicherungsamt ermittelt auf Grund der Hochrechnung nach Absatz 2 Satz 1 und 2 den Korrekturbetrag und macht diesen durch Bescheid geltend. § 14 Abs. 3 Satz 1 und § 19 Abs. 3 und 4 gelten entsprechend. Die Krankenkasse kann bei Zahlungspflicht eines Korrekturbetrages die zugrunde liegende Datenmeldung im Rahmen einer Vollerhebung korrigieren. Ob eine Vollerhebung durchgeführt wird, ist dem Bundesversicherungsamt von der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten nach Zugang des Bescheides nach Satz 1 mitzuteilen. Teilt die Krankenkasse mit, dass keine Vollerhebung durchgeführt werden wird, oder verstreicht die in Satz 4 genannte Frist ohne Mitteilung der Krankenkasse, setzt das Bundesversicherungsamt den Korrekturbetrag endgültig fest und der Korrekturbetrag wird im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt. Anderenfalls beträgt die Frist zur Durchführung der Vollerhebung ein Jahr nach Zugang des Bescheides nach Satz 1. Stellt das Bundesversicherungsamt die ordnungsgemäße Korrektur der Datenmeldung fest, erhält die Krankenkasse den geleisteten Korrekturbetrag zurück. Anderenfalls setzt das Bundesversicherungsamt den Korrekturbetrag endgültig fest und der Korrekturbetrag wird im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt. Die Datenmeldung gilt als ordnungsgemäß korrigiert, wenn die für die Prüfung der Krankenkasse nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zuständige Stelle dies dem Bundesversicherungsamt auf Grund einer innerhalb von zehn Monaten nach der Vollerhebung neu gezogenen Stichprobe nach Absatz 1 bestätigt. Absatz 1 Satz 2 bis 4 sowie Absatz 2 gelten entsprechend. Zinserträge und Säumniszuschläge werden im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt.

(4) Für die Prüfung der Ausgleichsjahre bis einschließlich des Ausgleichsjahres 2004 sowie aller für diese Jahre im Jahresausgleich 2005 erfolgten Korrekturen gelten die Absätze 1 bis 3 in der bis zum 29. Oktober 2007 geltenden Fassung.

§ 16 Ansprüche und Verpflichtungen

Für die Berechnung der Höhe des Ausgleichsanspruchs oder der Ausgleichsverpflichtung der Krankenkasse wird von ihrer Finanzkraft (§ 12) ihr Beitragsbedarf (§ 10) abgezogen. Übersteigt die Finanzkraft den Beitragsbedarf, steht der überschießende Betrag den Krankenkassen zu, deren Beitragsbedarf ihre Finanzkraft übersteigt.

§ 17 Monatlicher Ausgleich

(1) Jede Krankenkasse berechnet monatlich die Höhe ihres Anspruchs oder ihrer Verpflichtung im Risikostrukturausgleich (§ 16).

(2) Ist der auf den jeweiligen Monat (Ausgleichsmonat) entfallende voraussichtliche Beitragsbedarf (§ 10 Abs. 3) höher als die voraussichtliche Finanzkraft (§ 12 Abs. 2), so erhält die Krankenkasse den Unterschiedsbetrag von der Deutschen Rentenversicherung Bund.

(3) Ist der auf den jeweiligen Monat entfallende voraussichtliche Beitragsbedarf niedriger als die voraussichtliche Finanzkraft, so erhält die Deutsche Rentenversicherung Bund den Unterschiedsbetrag von der Krankenkasse.

(3a) Das Bundesversicherungsamt berechnet für alle Krankenkassen jeweils zum 30. September für den Zeitraum des ersten Halbjahres und zum 31. März des Folgejahres für den Zeitraum des gesamten Vorjahres die voraussichtlichen beitragspflichtigen Einnahmen nach § 9 auf der Grundlage der vorliegenden Vierteljahresrechnungen nach § 10 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über die Statistik in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie den vorläufigen Beitragsbedarf nach § 10 Abs. 3 auf der Grundlage der jeweils jüngsten Schätzung nach § 11 Abs. 2 neu. Es teilt den Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund den unter Berücksichtigung der für den genannten Zeitraum angefallenen Abschlagszahlungen zu zahlenden Saldo mit. Hierfür ermittelt das Bundesversicherungsamt auch den Ausgleichsbedarfssatz nach § 11 Abs. 2 und den vorläufigen Wert nach § 7 Abs. 1 neu. Die für das monatliche Ausgleichsverfahren geltenden Vorschriften gelten entsprechend. Das Bundesversicherungsamt kann im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund von den in Satz 1 genannten Zeitpunkten abweichen oder von der Durchführung des Verfahrens nach Satz 1 absehen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen können im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in ihrer Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über das Berechnungsverfahren und die Übermittlung zusätzlicher Daten durch die Krankenkassen bestimmen.

(4) Die Krankenkassen verrechnen den ihnen nach Absatz 2 zustehenden Betrag einschließlich der ihnen nach § 255 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zustehenden Beiträge aus Renten mit den an die Deutsche Rentenversicherung Bund in dem jeweiligen Ausgleichsmonat weiterzuleitenden Beiträgen. Soweit eine Krankenkasse den Betrag in dem jeweiligen Monat nicht verrechnen kann, hat die Deutsche Rentenversicherung Bund auf Anforderung der Krankenkasse den dieser zustehenden Betrag nach Abzug der voraussichtlich im jeweiligen Monat verrechnungsfähigen Beträge bis zum fünften Arbeitstag nach Zugang der Anforderung zu zahlen. Frühester Zugang einer Anforderung ist der erste Arbeitstag des jeweiligen Ausgleichsmonats.

(5) Die Krankenkassen verrechnen den nach Absatz 3 der Deutschen Rentenversicherung Bund zustehenden Betrag mit den ihnen nach § 255 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zustehenden Beiträgen aus Renten. Übersteigen die Beiträge aus Renten den Unterschiedsbetrag nach Absatz 3, gilt Absatz 4 Satz 2 und 3 entsprechend. Übersteigt der Unterschiedsbetrag nach Absatz 3 die Beiträge aus Renten, hat die Krankenkasse den übersteigenden Betrag an die Deutsche Rentenversicherung Bund bis zum 15. des jeweiligen Ausgleichsmonats zu zahlen. Ausgleichsbeträge aufgrund von Berichtigungen der Nachweise nach Absatz 6 Satz 1 sind bis zum fünften Arbeitstag nach Feststellung oder Zugang der Anforderung bei der Deutschen Rentenversicherung Bund zu zahlen, soweit keine andere Fälligkeit vom Bundesversicherungsamt bestimmt wird.

(5a) Können die Anforderungen nach Absatz 4 Satz 2 und Absatz 5 Satz 2 voraussichtlich nicht aus den der Deutschen Rentenversicherung Bund zur Verfügung stehenden liquiden Mitteln erfüllt werden, sind die in Absatz 4 Satz 2 und Absatz 5 Satz 2 und 3 genannten Beträge zur Vermeidung finanzieller Belastungen der Deutschen Rentenversicherung Bund auf Grund der unterschiedlichen Zahlungstermine für zahlungsberechtigte Krankenkassen und für zahlungsverpflichtete Krankenkassen am 18. des jeweiligen Ausgleichsmonats zu zahlen. Das Bundesversicherungsamt bestimmt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen, in welchen Ausgleichsmonaten Satz 1 Anwendung findet.

(6) Die Krankenkassen weisen der Deutschen Rentenversicherung Bund bis zum 10. des jeweiligen Monats die nach den Absätzen 2 und 3 zu leistenden Beträge und deren Berechnungsgrundlage (§ 10 Abs. 3, § 12 Abs. 2) nach. Die Nachweise können der Deutschen Rentenversicherung Bund auf den für den monatlichen Ausgleich vorgesehenen Vordrucken per Telefax übersandt werden. Die Deutsche Rentenversicherung Bund hat die Nachweise nach den für Rechnungsbelege geltenden Aufbewahrungsfristen aufzubewahren und die nach den Absätzen 4 und 5 verrechneten und geleisteten Beträge für jede Krankenkasse getrennt nachzuweisen. Sie übersendet hierüber nach Ablauf des Kalenderjahres jeder Krankenkasse einen Kontoauszug; das Nähere bestimmt das Bundesversicherungsamt.

(7) Sind Krankenkassen miteinander vereinigt worden, so sind die monatlichen Abschlagszahlungen nach der Summe der für die beteiligten Krankenkassen festgestellten Werte im Ausgangszeitraum zu berechnen. Entsprechend ist bei der Berechnung des ersten monatlichen Abschlags zu verfahren.

(8) Liegen die Nachweise nach Absatz 6 Satz 1 nicht fristgemäß vor, sind diese fehlerhaft oder werden die sich daraus ergebenden Zahlungen nicht geleistet, kann das Bundesversicherungsamt für die Krankenkasse die Höhe der Zahlung nach Absatz 2 oder 3 für den Ausgleichsmonat auf der Grundlage verfügbarer oder geschätzter Daten verbindlich festsetzen. Werden Zahlungen nach Absatz 3 ganz oder teilweise nicht geleistet, gilt § 19 Absatz 4 entsprechend.

(9) Das Bundesversicherungsamt übermittelt den Spitzenverbänden der Krankenkassen die von den Krankenkassen übermittelten Daten zur Durchführung des monatlichen Ausgleichsverfahrens sowie die Daten und Ergebnisse nach den Absätzen 2, 3 und 3a für die einzelnen Krankenkassen ihrer Kassenart.

§ 18 Allgemeines

(1) Nach Ablauf des Kalenderjahres sind die Abschlagszahlungen nach § 17 mit den endgültig für dieses Jahr zu leistenden Zahlungen durch einen Jahresausgleich auszugleichen.

(2) Das Bundesversicherungsamt schätzt unverzüglich nach Ablauf des Kalenderjahres für den Jahresabschluß nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen die voraussichtliche Höhe der standardisierten Leistungsausgaben je Versichertenjahr in jeder Versichertengruppe und des Ausgleichsbedarfssatzes und gibt diese Werte bekannt. Die §§ 6 und 11 Abs. 1 und § 15 gelten entsprechend.

§ 19 Jahresausgleich

(1) Das Bundesversicherungsamt ermittelt nach Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse aller am monatlichen Ausgleich teilnehmenden Krankenkassen sowie der Abrechnung nach § 227 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch und der Jahresrechnung der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der knappschaftlichen Rentenversicherung für das jeweilige abgelaufene Kalenderjahr (Ausgleichsjahr):

1. für alle Krankenkassen:

a) die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben je Versichertenjahr in jeder Versichertengruppe nach § 6 auf der Grundlage der Verhältniswerte nach § 5,

b) den Ausgleichsbedarfssatz nach § 11 Abs. 1;

2. für jede Krankenkasse und für alle Krankenkassen insgesamt:

a) die Summen der Versicherungszeiten in jeder Versichertengruppe nach § 3,

b) die Summen der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben nach § 4,

c) die Höhe des Beitragsbedarfs nach § 10 Abs. 1,

d) die Summen der beitragspflichtigen Einnahmen nach § 8,

e) die Höhe der Finanzkraft nach § 12 Abs. 1,

f) die von den Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund nach § 17 Abs. 4 und 5 geleisteten Abschlagszahlungen; als Abschlagszahlung nach § 17 Abs. 4 und 5 gelten die von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte nach § 17 Abs. 6 nachgewiesenen Beträge.

(2) Das Bundesversicherungsamt berechnet auf der Grundlage der von ihm nach Absatz 1 ermittelten Zahlen für jede Krankenkasse den Ausgleichsanspruch oder die Ausgleichsverpflichtung nach § 266 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Es teilt den Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund die als Ausgleich nach § 266 Abs. 6 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geleisteten Zahlungen und die nach § 266 Abs. 6 Satz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch noch zu leistenden Zahlungen mit. § 17 Abs. 5 Satz 1 gilt entsprechend. Für Krankenkassen, die im Ausgleichsjahr miteinander vereinigt worden sind, ist eine gemeinsame Berechnung nach Satz 1 vorzunehmen.

(3) Mit der Bekanntmachung nach Absatz 2 sind die danach zu leistenden Beträge fällig. Das Bundesversicherungsamt gibt den Fälligkeitstermin der zu leistenden Beträge den Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung Bund mit Zusendung des Bescheides nach Absatz 2 verbindlich auf.

(4) Werden Zahlungen nach Absatz 3 ganz oder teilweise nicht geleistet, kann das Bundesversicherungsamt zur Vermeidung von finanziellen Belastungen der Deutschen Rentenversicherung Bund den Fehlbetrag bis zu seiner Zahlung bei der Festsetzung des Ausgleichsbedarfssatzes für den monatlichen Ausgleich (§ 11 Abs. 2) und den Jahresausgleich berücksichtigen. Satz 1 gilt entsprechend für Fehlbeträge oder Überschüsse, die nach Ablauf eines Kalenderjahres bis zur Durchführung des Jahresausgleichs im monatlichen Ausgleich verblieben sind.

(5) Der Jahresausgleich ist bis zum Ende des auf das Ausgleichsjahr folgenden Kalenderjahres durchzuführen.

(6) Das Bundesversicherungsamt übermittelt den Spitzenverbänden der Krankenkassen die Daten und Ergebnisse nach den Absätzen 1 und 2 für die einzelnen Krankenkassen ihrer Kassenart.

§ 20 Versichertengruppen 1994 und 1995

(1) Bis die Ergebnisse der Datenerhebung nach § 267 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorliegen und die Verhältniswerte (§ 5) auf der Grundlage der Ergebnisse der im Jahre 1994 durchgeführten Erhebung nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellt sind, ist in den Geschäftsjahren 1994 und 1995 für den monatlichen Ausgleich nach § 17 abweichend von § 2 von Versichertengruppen auszugehen, die nach Alter, Geschlecht und folgenden Statusmerkmalen getrennt sind:

1. Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 10 und § 9 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2. Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 und 12, den §§ 10 und 189 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Artikel 56 des Gesundheits-Reformgesetzes und Artikel 33 § 14 des Gesundheitsstrukturgesetzes.

(2) Bis zu dem in Absatz 1 genannten Zeitpunkt betragen die Altersabstände für den monatlichen Ausgleich abweichend von § 2 Abs. 3 fünf Jahre. Versicherte in den Altersgruppen bis unter 15 Jahre und Versicherte mit einem Alter ab 80 Jahre werden jeweils zu einer Altersgruppe zusammengefaßt.

(3) Für das Geschäftsjahr 1994 sind in den Versichertengruppen nach Absatz 1 nicht die nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 und 12 und § 189 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Artikel 56 des Gesundheits-Reformgesetzes und Artikel 33 § 14 des Gesundheitsstrukturgesetzes versicherungspflichten Rentner und Rentenantragsteller und ihre nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherten Familienangehörigen enthalten. Für das Geschäftsjahr 1994 sind Versicherte, die eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit beziehen und nicht zu den in Satz 1 genannten Versicherten gehören, in den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 enthalten; § 2 Abs. 1 Nr. 4 bis 6 gilt insoweit nicht.

§ 21 Versichertenzahl 1994 und 1995

(1) Für den monatlichen Ausgleich nach § 17 sind in den Geschäftsjahren 1994 und 1995 abweichend von den in § 3 Abs. 6 genannten Versicherungszeiten die Zahl der Versicherten in den Versichertengruppen nach § 20 zum Stichtag 1. Oktober des Vorjahres zugrunde zu legen. Sie wird nach den §§ 2 und 3 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über die Statistik in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 4. Januar 1984 (BAnz. S. 289) in der am Erhebungsstichtag geltenden Fassung erhoben. § 3 Abs. 6 Satz 3 gilt entsprechend.

(2) Werden nach Abschluß des Jahresausgleichs nach § 25 Abs. 1 Satz 1 erhebliche Fehler in den gemeldeten Versicherungszeiten (§ 3) festgestellt, kann das Bundesversicherungsamt diese bei der Festsetzung des Ausgleichsbedarfssatzes für den monatlichen Ausgleich (§ 11 Abs. 2) berücksichtigen. Das Nähere bestimmt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen.

§ 22 Berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben 1994

Für das Geschäftsjahr 1994 ist von der Summe der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben nach § 4 Abs. 1 und der Summe der Beträge nach § 4 Abs. 3 die Summe der Beträge abzuziehen, soweit sie auf nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 und 12 und § 189 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Artikel 56 des Gesundheits-Reformgesetzes und Artikel 33 § 14 des Gesundheitsstrukturgesetzes versicherungspflichtige Rentner und Rentenantragsteller und ihre nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherten Familienangehörigen entfallen.

§ 23 Verhältniswerte 1994 und 1995

(1) Bis die Ergebnisse der Datenerhebung nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erstmalig vorliegen, hat das Bundesversicherungsamt die Verhältniswerte nach § 5 für den monatlichen Ausgleich (§ 17) in den Geschäftsjahren 1994 und 1995 nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen für alle Krankenkassen verbindlich zu schätzen und bekanntzumachen. Dabei sind die Versichertengruppen nach § 20 zugrunde zu legen. Leistungsausgaben für Krankengeld nach § 44 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind ausschließlich bei der Versichertengruppe nach § 20 Abs. 1 Nr. 1 dieser Verordnung zu berücksichtigen. Für den monatlichen Ausgleich im Geschäftsjahr 1996 gelten die §§ 2 und 25 Abs. 2 Satz 3.

(2) Die Schätzung nach Absatz 1 ist vor Abschluß der Datenerhebung nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen zu verändern, sobald aus verwertbaren vorläufigen Ergebnissen oder Teilergebnissen der Datenerhebung Abweichungen zu den geschätzten Verhältniswerten erkennbar werden. § 7 Nr. 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(3) Im Geschäftsjahr 1994 kann die Erhebung nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für einen kürzeren Zeitraum als das Kalenderjahr erfolgen.

§ 24 Beitragspflichtige Einnahmen 1994

(1) Für das Geschäftsjahr 1994 sind in den beitragspflichtigen Einnahmen nach den §§ 8 und 9 die Beträge der Renten der gesetzlichen Rentenversicherung, der Versorgungsbezüge und des Arbeitseinkommens, die bei versicherungspflichtigen Mitgliedern, die eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen, zur Beitragsbemessung herangezogen wurden, nicht enthalten. Satz 1 gilt entsprechend für die beitragspflichtigen Einnahmen der nach § 189 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherten Rentenantragsteller.

(2) Für das Geschäftsjahr 1994 sind von den Beitragsforderungen nach § 8 Abs. 2 Satz 1 Beitragserstattungen nach § 231 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht abzuziehen.

§ 25 Jahresausgleiche bis 1997

(1) Der Jahresausgleich für das Geschäftsjahr 1994 erfolgt zunächst auf der Grundlage der Verhältniswerte (§ 5), die nach den Ergebnissen der im Jahre 1994 durchgeführten Erhebung nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellt worden sind. Auf der Grundlage der Verhältniswerte (§ 5), die nach den Ergebnissen der im Jahre 1995 durchgeführten Erhebung nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellt worden sind, wird der vorläufige Jahresausgleich für das Geschäftsjahr 1994 berichtigt. Mit Zustimmung aller Spitzenverbände der Krankenkassen nach Feststellung der Verhältniswerte nach Satz 2 kann das Bundesversicherungsamt bestimmen, daß eine Berichtigung nach Satz 2 nicht erfolgt.

(2) Kommt die Datenerhebung nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Jahre 1994 nicht zustande, erfolgt der Jahresausgleich für das Jahr 1994 auf der Grundlage der Verhältniswerte (§ 5), die nach den Ergebnissen der im Jahre 1995 durchgeführten Erhebung nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellt worden sind. Satz 1 gilt nicht, wenn die Datenerhebung zu teilweise verwertbaren Ergebnissen geführt hat und mit dem Jahresausgleich nach Absatz 1 Satz 1 die Ergebnisse des monatlichen Ausgleichs verbessert werden können. Zur Verbesserung und Ergänzung der Stichprobenergebnisse nach Satz 2 können für die Bestimmung der Verhältniswerte wissenschaftlich-statistische Auswertungen anderer Datenquellen und Schätzungen zugrunde gelegt werden.

(3) Auf der Grundlage der bis zum Berichtsjahr 1997 durchgeführten Erhebungen nach § 267 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch kann das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen die Verhältniswerte für 1994, 1995 und 1996 im Jahresausgleich für 1997 korrigieren. Ein einheitlicher Vorschlag aller Spitzenverbände der Krankenkassen ist zu berücksichtigen. Kommt ein einheitlicher Vorschlag nach Satz 2 nicht zustande, werden die Verhältniswerte für 1995 und 1996 im Jahresausgleich für 1997 korrigiert.

(4) Wird eine Korrektur nach Absatz 3 durchgeführt, kann das Bundesversicherungsamt den Jahresausgleich für das Jahr 1997 abweichend von der zeitlichen Vorgabe in § 19 Abs. 5 bis zum 28. Februar 1999 durchführen. Das Bundesversicherungsamt kann die Fälligkeit der auf die Korrektur nach Absatz 3 und nach § 3 Abs. 5 entfallenden Teile der Ausgleichszahlungen im Benehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen abweichend von § 19 Abs. 3 bestimmen.

§ 26 Verrechnungen

Fällige Forderungen und Verpflichtungen aus dem Risikostrukturausgleich sind mit gleichzeitig fälligen Verpflichtungen und Forderungen aus dem Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner zu verrechnen.

§ 27 Beitrittsgebiet

(1) Bis zum Außerkrafttreten des § 313 Abs. 10 Buchstabe a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch wird der Risikostrukturausgleich für das Beitrittsgebiet getrennt durchgeführt.

(2) Krankenkassen, deren Zuständigkeit sich auf das Beitrittsgebiet erstreckt, erheben die Versicherungszeiten nach § 3, die berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben nach § 4 und die beitragspflichtigen Einnahmen nach den §§ 8 und 9 der in diesem Gebiet Versicherten bis zu dem in Absatz 1 genannten Zeitpunkt getrennt. Für den Ausgleich im Jahre 1994 gilt § 3 Abs. 3 Satz 2 mit der Maßgabe, daß die Meldung nach dem 31. Dezember 1992 erfolgt sein muß.

(3) Das Bundesversicherungsamt ermittelt die Verhältniswerte nach § 5, die voraussichtlichen standardisierten Leistungsausgaben nach § 7, den vorläufigen Ausgleichsbedarfssatz nach § 11 Abs. 2 und die in § 19 genannten Werte für die in Absatz 2 genannten Krankenkassen bis zu dem in Absatz 1 genannten Zeitpunkt getrennt.

§ 27a Finanzkraftausgleich ab 1999

(1) Für die Feststellung der Ausgleichsansprüche und -verpflichtungen vom 1. Januar 1999 an ist abweichend von § 27 für alle Krankenkassen im gesamten Bundesgebiet ein einheitlicher Ausgleichsbedarfssatz (§ 11) auf der Grundlage der Summen der beitragspflichtigen Einnahmen (§ 8) und getrennt nach alten und neuen Ländern ermittelten Beitragsbedarfe der Krankenkassen im gesamten Bundesgebiet zugrunde zu legen. Das Bundesversicherungsamt ermittelt vom 1. Januar 1999 an die in § 19 Abs. 1 genannten Werte für die Krankenkassen und Versicherten in dem in Artikel 1 Abs. 1 des Einigungsvertrages genannten Gebiet getrennt. In den Ausgleichsbescheiden werden die Summen der Versicherungszeiten, der Beitragsbedarf, die Finanzkraft und die Höhe der Ausgleichsverpflichtung oder des Ausgleichsanspruchs für Krankenkassen, deren Zuständigkeit sich auf das Beitrittsgebiet erstreckt, getrennt ausgewiesen.

(2) Zur Feststellung der Veränderungen der Finanzkraft nach § 313a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist für das in Absatz 1 Satz 2 genannte Gebiet ein getrennter Ausgleichsbedarfssatz auf der Grundlage der getrennt ermittelten Summen der beitragspflichtigen Einnahmen und Beitragsbedarfe zu errechnen. Die Differenz zwischen den nach Absatz 1 und nach Satz 1 für das in Absatz 1 Satz 2 genannte Gebiet ermittelten Summen der Finanzkraft darf 1999 1,2 Milliarden Deutsche Mark nicht übersteigen; soweit dieser Betrag überschritten wird, ist die Finanzkraft aller Krankenkassen in diesem Gebiet um einen dieser Differenz entsprechenden einheitlichen Faktor zu erhöhen. Die Finanzkraft der Krankenkassen im übrigen Bundesgebiet ist um einen dieser Differenz entsprechenden einheitlichen Faktor zu verringern.

§ 28 Berlin

(1) Für Versicherte im Land Berlin ist der Risikostrukturausgleich nach den für das bisherige Bundesgebiet geltenden Regelungen durchzuführen; § 27 gilt insoweit nicht.

(2) Für das Geschäftsjahr 1994 ermitteln die Krankenkassen die beitragspflichtigen Einnahmen nach den §§ 8 und 9 für Mitglieder in dem Teil des Landes Berlin, in dem das Grundgesetz bis zum Inkrafttreten des Einigungsvertrages nicht galt, wie folgt:

1. Die beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder im Land Berlin werden durch die Zahl aller Mitglieder im Land Berlin geteilt.

2. Die beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder in dem in Satz 1 genannten Gebiet werden durch die Zahl der Mitglieder in dem in Satz 1 genannten Gebiet geteilt.

3. Die Summe der Ergebnisse nach den Nummern 1 und 2 wird durch zwei geteilt und mit der Zahl der Mitglieder in dem in Satz 1 genannten Gebiet vervielfacht.

(3) Solange und soweit Krankenkassen, deren Zuständigkeit sich über das in Absatz 2 Satz 1 genannte Gebiet hinaus erstreckt, die dem Ausgleich zugrunde zu legende Zahl der Versicherten (§ 21) in den Versichertengruppen (§ 20), die Höhe der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben (§§ 4, 22) oder die Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen nach Absatz 2 für das in Absatz 2 Satz 1 genannte Gebiet nicht ermitteln können, sind diese Daten für den monatlichen Ausgleich im Jahre 1994 wie folgt zu schätzen:

1. Das Verhältnis der Zahl der Familienversicherten zur Zahl der Mitglieder der Krankenkasse in dem in Absatz 2 Satz 1 genannten Gebiet entspricht dem Verhältnis der Zahl der Familienversicherten zur Zahl der Mitglieder aller Krankenkassen der entsprechenden Kassenart im Beitrittsgebiet. Satz 1 gilt entsprechend für die Verteilung der Familienversicherten auf die Versichertengruppen.

2. Das Verhältnis der durchschnittlichen berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten der Krankenkasse zu den durchschnittlichen berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten der Ortskrankenkasse in dem in Absatz 2 Satz 1 genannten Gebiet entspricht dem Verhältnis der durchschnittlichen berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten aller Krankenkassen der entsprechenden Kassenart zu den durchschnittlichen berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten aller Ortskrankenkassen im Beitrittsgebiet.

3. Das Verhältnis der durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied der Krankenkasse zu den durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied der Ortskrankenkasse in dem in Absatz 2 Satz 1 genannten Gebiet entspricht dem Verhältnis der durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied aller Krankenkassen der entsprechenden Kassenart zu den durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied aller Ortskrankenkassen im Beitrittsgebiet.

4. Das Verhältnis der durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied der Krankenkasse nach § 313 Abs. 10 Buchstabe b Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (arithmetisches Mittel) zu den beitragspflichtigen Einnahmen nach Nummer 3 entspricht dem Verhältnis der durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied der Allgemeinen Ortskrankenkasse Berlin nach § 313 Abs. 10 Buchstabe b Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu ihren beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied in dem in Absatz 2 Satz 1 genannten Gebiet.

Die regionale Zuordnung erfolgt für beschäftigte Mitglieder und ihre versicherten Familienangehörigen nach dem Beschäftigungsort und für die übrigen Versicherten nach dem Wohnort.

(4) Absatz 3 gilt für den Jahresausgleich 1994 entsprechend.

(5) Das Nähere über die Schätzung nach Absatz 3 bestimmt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen. Das Bundesversicherungsamt kann im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen von Absatz 3 abweichende Schätzverfahren bestimmen.

§ 28d Anforderungen an das Verfahren der Einschreibung der Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der Dauer der Teilnahme

(1) Ein strukturiertes Behandlungsprogramm kann nur zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass der Versicherte

1. nur auf Grund einer schriftlichen Bestätigung einer gesicherten Diagnose durch den behandelnden Arzt nach den Vorgaben der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Erstdokumentation nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eingeschrieben wird,

2. nach § 137f Abs. 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in die Teilnahme sowie die damit verbundene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner Daten einwilligt und

3. über die Programminhalte, insbesondere auch darüber, dass zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms Befunddaten an die Krankenkasse übermittelt werden und diese Daten von der Krankenkasse zur Unterstützung der Betreuung des Versicherten im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms verarbeitet und genutzt werden können, und dass in den Fällen des § 28f Abs. 2 die Daten zur Pseudonymisierung des Versichertenbezuges einer Arbeitsgemeinschaft oder von dieser beauftragten Dritten übermittelt werden können, die Aufgabenteilung zwischen den Versorgungsebenen und die Versorgungsziele, die Freiwilligkeit der Teilnahme am Programm und die Möglichkeit des Widerrufs der Einwilligung sowie über seine im Programm aufgeführten Mitwirkungspflichten zur Erreichung der Ziele und darüber, wann eine fehlende Mitwirkung das Ende der Teilnahme an dem Programm zur Folge hat, informiert wird und diese Information schriftlich bestätigt.

(2) Ein strukturiertes Behandlungsprogramm kann außerdem nur zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass

1. die Krankenkasse die aktive Teilnahme des Versicherten anhand der Dokumentation nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch überprüft,

2. die Teilnahme des Versicherten am Programm endet, wenn

a) er die Voraussetzungen für eine Einschreibung nicht mehr erfüllt,

b) er innerhalb von zwölf Monaten zwei der nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch veranlassten Schulungen ohne plausible Begründung nicht wahrgenommen hat oder

c) zwei aufeinanderfolgende der quartalsbezogen zu erstellenden Dokumentationen nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht innerhalb von sechs Wochen nach Ablauf der in § 28f Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 Buchstabe a genannten Frist übermittelt worden sind,

und

3. die Krankenkasse die am Programm Beteiligten über Beginn und Ende der Teilnahme eines Versicherten am Programm informiert.

(3) ¹ Ein strukturiertes Behandlungsprogramm kann auch zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass bei einer Unterbrechung der Zugehörigkeit des Versicherten zur Krankenkasse, die sich über nicht mehr als sechs Monate erstreckt, seine Teilnahme am Programm auf Grund einer Folgedokumentation fortgesetzt werden kann. ² Während der Unterbrechungszeit gilt Absatz 2 Nr. 2 entsprechend.

§ 28f Anforderungen an das Verfahren der Erhebung und Übermittlung der für die Durchführung der Programme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erforderlichen personenbezogenen Daten

(1) Voraussetzung für die Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms ist, dass

1. im Programm am Ort der Leistungserbringung auf elektronischem Weg zu erfassende und zu übermittelnde Erst- und Folgedokumentationen vorgesehen sind, die nur die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch jeweils aufgeführten Angaben umfassen und nur für die Behandlung, die Festlegung der Qualitätssicherungsziele und -maßnahmen und deren Durchführung, die Überprüfung der Einschreibung nach § 28d, die Schulung der Versicherten und Leistungserbringer und die Evaluation jeweils nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genutzt werden und

2. im Programm vorgesehen ist, dass Zugang zu den an die Krankenkassen nach dieser Vorschrift übermittelten Daten nur Personen haben, die Aufgaben im Rahmen der Betreuung Versicherter in strukturierten Behandlungsprogrammen wahrnehmen und hierfür besonders geschult worden sind.

(2) ¹ Soweit die Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms mit einer Kassenärztlichen Vereinigung vereinbart wird, kann das Programm zugelassen werden, wenn

1. in den Verträgen vereinbart worden ist, dass

a) die an der Durchführung des Programms beteiligten Vertragsärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen die von ihnen nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu erhebenden Daten den Krankenkassen und zur Pseudonymisierung des Versichertenbezugs einer Arbeitsgemeinschaft nach § 219 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch innerhalb von zehn Tagen nach Ablauf des Dokumentationszeitraums maschinell verwertbar und versicherten- und leistungserbringerbezogen übermitteln,

b) der Versicherte schriftlich über die nach Buchstabe a übermittelten Daten unterrichtet wird,

c) die Arbeitsgemeinschaft nach Buchstabe a die ihr übermittelten Daten pseudonymisiert an die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Mitglieder dieser Arbeitsgemeinschaft sind, sowie an eine von Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft gebildete gemeinsame Einrichtung übermittelt, die diese Daten nur für die Erfüllung ihrer jeweiligen Aufgaben im Rahmen der Qualitätssicherung und der Evaluation des strukturierten Behandlungsprogramms nutzen dürfen,

d) die Pseudonymisierung des Versichertenbezugs in einer für die Zwecke nach Absatz 1 geeigneten Form erfolgt,

und

2. im Programm vorgesehen ist, dass diese Vereinbarungen der Durchführung des Programms zu Grunde gelegt werden.

² Satz 1 gilt für sonstige Verträge mit Leistungserbringern zur Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen geschlossen werden, entsprechend.

(3) ¹ Soweit in den Verträgen zur Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme die Bildung einer Arbeitsgemeinschaft nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 nicht vorgesehen ist, kann das Programm nur dann zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass die in den Anlagen nach Absatz 1 aufgeführten Daten von den Leistungserbringern zu erheben und der Krankenkasse maschinell verwertbar sowie versicherten- und leistungserbringerbezogen spätestens innerhalb von zehn Tagen nach Ablauf des Dokumentationszeitraums zu übermitteln sind. ² Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b gilt entsprechend.

(4) ¹ Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Leistungsdaten nach dem Zweiten Abschnitt des Zehnten Kapitels des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit erforderlich, und die Daten nach Absatz 1 an die mit der Evaluation beauftragten Sachverständigen gemäß § 137f Absatz 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelt werden. ² Personenbezogene Daten sind vor Übermittlung an die Sachverständigen durch die Krankenkassen zu pseudonymisieren.

§ 28h Berechnung der Kosten für Bescheidung von Zulassungsanträgen

(1) ¹ Die Bescheidung eines Antrags auf Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms umfasst alle Tätigkeiten, die unmittelbar durch die Bearbeitung des Antrags veranlasst sind. ² Der Berechnung der Gebühren sind die Personalkostensätze des Bundes einschließlich der Sachkostenpauschale zu Grunde zu legen. ³ Die Personalkostensätze sind je Arbeitsstunde anzusetzen. ⁴ Wird ein Zulassungsantrag vor der Bescheiderteilung zurückgenommen, wird der Gebührenberechnung der bis dahin angefallene Bearbeitungsaufwand zu Grunde gelegt. ⁵ Auslagen sind den Gebühren in ihrer tatsächlichen Höhe hinzuzurechnen.

(2) ¹ Vorhaltekosten sind die beim Bundesversicherungsamt anfallenden notwendigen Kosten, die durch Leistungen im Zusammenhang mit der Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme veranlasst werden, die aber nicht unmittelbar durch die Bescheiderteilung entstehen. ² Zur Ermittlung der Vorhaltekosten ist die Summe der für ein Ausgleichsjahr auf der Grundlage des Absatzes 1 ermittelten Personal- und Sachkosten der mit der Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen befassten Mitarbeiter um die für das Ausgleichsjahr für die Bescheiderteilung berechneten Gebühren zu verringern.

§ 29 Grundsätze für die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

Vom Berichtsjahr 2009 an sind der Versichertengruppenabgrenzung abweichend von § 2 Abs. 1 und 2 folgende Risikomerkmale zu Grunde zu legen:

1. die Morbiditätsgruppen eines vom Bundesversicherungsamt festgelegten Versichertenklassifikationsmodells, das auf der Grundlage von Diagnosen und Arzneimittelwirkstoffen Risikozuschläge ermittelt und das auf Klassifikationsmodellen aufbaut, deren Einsatzfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist,

2. die Minderung der Erwerbsfähigkeit nach den §§ 43 und 45 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch, differenziert nach Alter und Geschlecht,

3. Alters- und Geschlechtsgruppen,

4. für die Ermittlung der standardisierten Krankengeldausgaben, mit Ausnahme der Ausgaben nach § 44a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die Mitgliedergruppen nach § 267 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, differenziert nach Alter und Geschlecht sowie Minderung der Erwerbsfähigkeit.

§ 30 Erhebung und Verwendung von Daten für die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

(1) ¹ Für die Weiterentwicklung und Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach § 268 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erheben die Krankenkassen ab dem Berichtsjahr 2005 jährlich neben den Daten nach § 3 folgende Angaben versichertenbezogen:

1. die Versicherungstage unter Angabe von Geburtsjahr und Geschlecht,

2. die Anzahl der Versichertentage mit Bezug einer Erwerbsminderungsrente,

3. die Angabe über die Durchführung von extrakorporalen Blutreinigungsverfahren,

4. die Arzneimittelkennzeichen nach § 300 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der vereinbarten Sonderkennzeichen sowie jeweils die Anzahl der Verordnungen,

5. die bei Krankenhausentlassung maßgeblichen Haupt- und Nebendiagnosen nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 in der Verschlüsselung nach § 301 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

6. die Diagnosen nach § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie die Angaben nach § 295 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

7. die berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben nach § 4, mit Ausnahme der Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 10 und 11,

8. die Anzahl der Versichertentage mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland,

9. die Anzahl der Versichertentage mit Wahl der Kostenerstattung für den Bereich der ärztlichen Versorgung, differenziert nach § 13 Absatz 2 und § 53 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

10. die Diagnosen nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die Berichtsjahre 2008 und 2009 sowie die Kalendertage, für die Krankengeld nach den §§ 44 und 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gezahlt wird,

11. die Anzahl der Versicherungstage mit Anspruch auf Krankengeld nach den §§ 44 und 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

² Für die zeitliche Zuordnung der Angaben nach Satz 1 Nr. 4 ist das Verordnungsdatum, für die Zuordnung der Angaben nach Satz 1 Nr. 5 der Tag der Entlassung maßgeblich. ³ Die Spitzenverbände der Krankenkassen können im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorsehen, dass die Erhebung der Daten nach Satz 1 Nr. 7 auf eine Stichprobe beschränkt wird.

(2) ¹ Die nach Absatz 1 erhobenen Daten sind vor der Übermittlung nach Absatz 4 von der Krankenkasse zu pseudonymisieren. ² Für andere als für die in Absatz 1 Satz 1 genannten Zwecke dürfen die Daten nur genutzt werden, soweit dies für die Prüfung nach § 42 sowie zur Klärung doppelter Versicherungsverhältnisse nach Absatz 5 oder für die Berücksichtigung nachträglicher Änderungen der übermittelten Daten erforderlich ist. ³ Über die Pseudonymisierung in der Krankenkasse und jede Verwendung nach Satz 2 ist eine Niederschrift anzufertigen. ⁴ Eine versichertenbezogene Zusammenführung der erhobenen Daten über mehrere Leistungsbereiche hinweg bei der Krankenkasse ist unzulässig. ⁵ Die Herstellung des Versichertenbezugs durch die Krankenkassen ist zulässig, soweit dies für die Prüfungen nach § 42 sowie zur Klärung doppelter Versicherungsverhältnisse nach Absatz 5 erforderlich ist. ⁶ Die Krankenkassen sind verpflichtet, alle im Rahmen der Durchführung des Risikostrukturausgleichs maschinell erzeugten Datengrundlagen sowie die gesamte Dokumentation aller Korrekturmeldungen für die Datenmeldungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 6 sowie Nummer 8, 9 und 11 in Verbindung mit Absatz 4 sowie die diesen Meldungen zugrunde liegenden, bei den Krankenkassen rechtmäßig gespeicherten Daten sechs Jahre lang revisionssicher und nachprüfbar zu speichern oder aufzubewahren; § 3 Absatz 7 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.

(3) ¹ Die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über die Erhebung nach Absatz 1 Satz 1 und die zeitliche Zuordnung nach Absatz 1 Satz 2, für mehrere Kalenderjahre betreffende Krankenhausfälle auch abweichend von Absatz 1 Satz 2, und, auch im Benehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik, das Verfahren der Pseudonymisierung. ² Hierfür ist ein schlüsselabhängiges Verfahren mit jährlichem Schlüsselwechsel zu bestimmen, das sicherstellt, dass einem Versicherten unabhängig von seiner Kassenzugehörigkeit jeweils dasselbe Pseudonym zugeordnet wird und die Daten jedes Versicherten über die Berichtszeiträume hinweg verknüpfbar bleiben. ³ Das Nähere über die einheitliche technische Aufbereitung und den erforderlichen Umfang der Daten kann das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen.

(4) ¹ Die nach Absatz 1 erhobenen und pseudonymisierten Daten sind bis zum 15. August des dem Berichtsjahr folgenden Jahres nach Maßgabe des § 3 Abs. 4 dem Bundesversicherungsamt zu übermitteln. ² Die Datenmeldungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 6 sowie 8, 9 und 11 werden bis zum 15. August des zweiten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres, die Datenmeldungen nach Absatz 1 Nummer 1, 2, 8, 9 und 11 bis zum 15. April des zweiten und dritten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres durch eine neue Meldung korrigiert. ³ Die Übermittlung der Daten für das Berichtsjahr 2005, die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auf eine repräsentative Stichprobe beschränkt werden kann, erfolgt spätestens bis zum 15. August 2007. ⁴ Werden dem Bundesversicherungsamt Daten nicht termingerecht übermittelt oder weisen sie erhebliche Fehler auf, kann das Bundesversicherungsamt die Daten insgesamt oder teilweise zurückweisen; anstelle der zurückgewiesenen Daten kann es die Vorjahresdaten zugrunde legen, hat dabei dann aber die Versichertenentwicklung und die Morbiditätsentwicklung sowie einen angemessenen Sicherheitsabzug zu berücksichtigen. ⁵ Das Bundesversicherungsamt unterrichtet den Spitzenverband Bund der Krankenkassen über Art und Umfang der von ihm zurückgewiesenen und stattdessen zugrunde gelegten Daten nach Satz 4. ⁶ Die Spitzenverbände der Krankenkassen sind berechtigt, die Daten nach Satz 1 zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach dieser Verordnung, insbesondere nach § 5 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 6 und § 31 Abs. 4 Satz 1, für 32 Monate zu speichern.

(5) ¹ Stellt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen fest, dass zu einem Versichertenpseudonym, zu dem mehr als eine Krankenkasse Daten gemeldet hat, in der Summe mehr Versicherungstage übermittelt wurden als das Ausgleichsjahr an Kalendertagen aufweist, oder dass unterschiedliche Angaben zu Geburtsjahr und Geschlecht übermittelt wurden, teilt er den betroffenen Krankenkassen das jeweilige Versichertenpseudonym, die Art des Fehlers sowie die jeweils andere betroffene Krankenkasse mit, um eine Klärung der Versichertenverhältnisse herbeizuführen. ² Das Nähere über das Verfahren bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

§ 31 Auswahl und Anpassung des Klassifikationsmodells

(1) ¹ Die Auswahl des Versichertenklassifikationsmodells nach § 29 Satz 1 Nr. 1 und seine Anpassung an die Gegebenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung haben so zu erfolgen, dass keine Anreize für medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungsausweitungen geschaffen und Anreize zur Risikoselektion vermieden werden. ² Das nach Satz 1 an die gesetzliche Krankenversicherung angepasste Versichertenklassifikationsmodell ist an Hand von 50 bis 80 Krankheiten zu filtern und prospektiv auszugestalten. ³ Bei der Auswahl der in Satz 2 genannten Krankheiten sollen insbesondere Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf und kostenintensive chronische Krankheiten, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vom Hundert übersteigen, berücksichtigt werden. ⁴ Die Krankheiten sollen eng abgrenzbar sein.

(2) ¹ Das Bundesministerium für Gesundheit bestellt auf Vorschlag des Bundesversicherungsamts und nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen einen wissenschaftlichen Beirat beim Bundesversicherungsamt, der

1. einen Vorschlag für die Anpassung des Klassifikationsmodells an die gesetzliche Krankenversicherung zu unterbreiten und ein Verfahren zu seiner laufenden Pflege vorzuschlagen hat,

2. bis zum 31. Oktober 2007 ein Gutachten zu erstatten hat, in dem die in Absatz 1 Satz 2 bis 4 genannten Krankheiten ausgewählt werden und

3. die Auswahl der in Nummer 2 genannten Krankheiten in regelmäßigen Abständen zu überprüfen hat.

² Bei der Erfüllung der in Satz 1 genannten Aufgaben hat der wissenschaftliche Beirat die in Absatz 1 Satz 1 genannten Kriterien zu beachten. ³ In dem Gutachten nach Satz 1 Nr. 2 sind für alle ausgewählten Krankheiten auch die zur Identifikation dieser Krankheiten erforderlichen ICD-Codes und Arzneimittelwirkstoffe zur Ermittlung der entsprechenden Morbiditätsgruppen des gewählten Klassifikationsmodells anzugeben.

(3) ¹ In den wissenschaftlichen Beirat nach Absatz 2 werden Personen berufen, die über einen besonderen Sachverstand in Bezug auf die mit der Klassifikation von Versicherten zusammenhängenden medizinischen, pharmazeutischen, pharmakologischen, klinischen oder statistischen Fragen sowie in Bezug auf die Entwicklung und Pflege von Versichertenklassifikationsmodellen verfügen. ² Das Bundesversicherungsamt richtet zur Unterstützung der Arbeit des wissenschaftlichen Beirats eine Geschäftsstelle ein.

(4) ¹ Das Bundesversicherungsamt legt auf der Grundlage der Empfehlung nach Absatz 2 Nr. 2 und 3 die nach Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigenden Krankheiten, die auf Grundlage dieser Krankheiten zugrunde zu legenden Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen bis zum 30. September fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. ² Für die Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 29 Satz 1 Nr. 1 genannten Risikomerkmale sind nur die nach Satz 1 festgelegten Morbiditätsgruppen zu berücksichtigen. ³ Absatz 1 Satz 1 gilt entsprechend. ⁴ Morbiditätsgruppen für Erwerbsminderungsrentner werden für Versicherte gebildet, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalten haben. ⁵ Bei der Bildung von Altersgruppen kann das Bundesversicherungsamt im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen von § 2 Abs. 3 Satz 1 abweichende Altersabstände bestimmen. ⁶ Das Bundesversicherungsamt kann nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen die Festlegungen nach Satz 1 unterjährig anpassen, wenn die allgemein gültige Kodierung der Diagnosen oder die Arzneimittelklassifikation aktualisiert wird. ⁷ Die Festlegungen nach Satz 1 sind für die Ausgleichsjahre 2013 und 2014 vom Bundesversicherungsamt nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen anzupassen, soweit dies für die Umsetzung der Regelungen in § 41 Absatz 1 Satz 2 und 3 erforderlich ist. ⁸ Die Anpassungen nach den Sätzen 6 und 7 sind in geeigneter Weise bekannt zu geben. ⁹ Die Datenmeldungen nach § 30 Absatz 1 für Versicherte im Sinne des Absatzes 5 Satz 1 bleiben beim Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und dem Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Satz 1 unberücksichtigt. ¹⁰ Im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann das Bundesversicherungsamt die Mitgliedergruppen nach § 29 Nummer 4 abweichend abgrenzen. ¹¹ Für die Ermittlung der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen für den Bereich der Schutzimpfungen nach der Verordnung über die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung bei Schutzimpfungen gegen die neue Influenza A(H1N1) vom 19. August 2009 (BAnz. S. 2889) ist § 37 Absatz 4 entsprechend anzuwenden.

(5) ¹ Für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland hatten, sind gesonderte Risikogruppen nach Alter und Geschlecht zu bilden und Risikozuschläge anhand der durchschnittlichen Risikozuschläge für alle Versicherten der entsprechenden Alters- und Geschlechtsgruppen zu ermitteln. ² Bei Versicherten, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres Kostenerstattung für den Bereich der ärztlichen Versorgung nach § 13 Absatz 2 oder § 53 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gewählt haben, werden die Risikogruppen nach § 29 Nummer 1 durch eine gesonderte Risikogruppe ersetzt; das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Absatz 4 Satz 1 sind entsprechend anzuwenden. ³ Im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann das Bundesversicherungsamt innerhalb der nach Satz 2 zu bildenden Risikogruppe weitere Differenzierungen vornehmen. ⁴ Sofern Versicherte sowohl der Risikogruppe nach Satz 1 als auch der Risikogruppe nach Satz 2 zuzuordnen sind, ist die Risikogruppe nach Satz 1 maßgeblich. ⁵ Als Leistungsausgaben für die Risikogruppen nach Satz 1 werden die von den Krankenkassen in der Jahresrechnung gebuchten Ausgaben für im Ausland erbrachte Leistungen zu Grunde gelegt; danach sind, entsprechend den Bestimmungen des Kontenrahmens, die Bereiche pauschalierter oder nach dem tatsächlichen Aufwand berechneter Erstattungen an ausländische Versicherungsträger sowie Erstattungen an Arbeitgeber nach § 17 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu berücksichtigen. ⁶ Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt eine weitergehende oder abweichende Bestimmung der Bereiche, die Aufwendungen für Leistungen im Ausland betreffen, treffen.

§ 32 Datenmeldungen für den monatlichen Ausgleich

Abweichend von § 3 Abs. 6 erheben die Krankenkassen für den monatlichen Ausgleich nach § 39 Absatz 3 für Leistungsausgaben ohne Krankengeld versichertenbezogen die Versicherungszeiten der Versicherten für die Zeiträume

1. Januar bis Juni und

2. Januar bis Dezember

(Berichtszeiträume). Die Krankenkassen legen die Versicherungszeiten nach Satz 1 für den Berichtszeitraum nach Satz 1 Nr. 1 bis zum 31. August des Berichtsjahres und für den Berichtszeitraum nach Satz 1 Nr. 2 bis zum 28. Februar des dem Berichtsjahr folgenden Jahres dem Bundesversicherungsamt über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen maschinell verwertbar vor. § 30 Absatz 4 Satz 4 gilt entsprechend.

§ 33 Gutachten zu Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen für Krankengeld und Auslandsversicherte

(1) Das Bundesversicherungsamt beauftragt Personen oder Personengruppen, die über besonderen Sachverstand in Bezug auf die Versichertenklassifikation nach § 31 Absatz 4 verfügen, mit der Erstellung von einem oder mehreren wissenschaftlichen Gutachten nach § 269 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) ¹ Die Gutachten sollen Vorschläge unterbreiten, wie die Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen für Krankengeld und die Zuweisungen für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten, zielgerichteter ermittelt werden können. ² Die Vorgaben des § 268 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bis 4 sind bei der Entwicklung der Modelle zu beachten. ³ Dabei ist auch die Notwendigkeit einer Verbreiterung der Datengrundlage zu prüfen.

(3) Im Gutachten zu den Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen für Krankengeld soll zunächst untersucht werden, welche der Bestimmungsfaktoren, die die Höhe der Krankengeldausgaben einer Krankenkasse maßgeblich beeinflussen, zusätzlich zu berücksichtigen sind und mit Hilfe welcher Daten sich diese Bestimmungsfaktoren abbilden und erheben lassen, um die Zielsetzung nach Absatz 2 Satz 1 zu erreichen.

(4) ¹ Im Gutachten zu den Zuweisungen für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten, soll zunächst untersucht werden, welche der Bestimmungsfaktoren, die die Höhe der Ausgaben einer Krankenkasse für diese Versichertengruppen maßgeblich beeinflussen, zusätzlich zu berücksichtigen sind und mit Hilfe welcher Daten sich diese Bestimmungsfaktoren abbilden und erheben lassen, um eine Verbesserung der Zielgerichtetheit nach Absatz 2 Satz 1 zu erreichen. ² Dabei sollen auch Vorschläge zur Verbesserung der Qualität, Transparenz und Abgrenzung der Daten unterbreitet werden.

(5) Das Bundesversicherungsamt hat sicherzustellen, dass die Untersuchungen nach den Absätzen 3 und 4 jeweils bis zum 31. Dezember 2015 abgeschlossen sind.

§ 33a Folgegutachten zu Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen für Krankengeld und Auslandsversicherte

(1) Das Bundesversicherungsamt beauftragt Personen oder Personengruppen, die über besonderen Sachverstand in Bezug auf die Versichertenklassifikation nach § 31 Absatz 4 verfügen, mit der Erstellung von wissenschaftlichen Folgegutachten nach § 269 Absatz 3a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) ¹ In den Gutachten nach Absatz 1 sollen insbesondere die in den Gutachten nach § 33 Absatz 2 entwickelten Modelle zur zielgerichteteren Ermittlung der Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen für Krankengeld und zur Deckung der Aufwendungen für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten (Auslandsversicherte), auf Basis von Daten aller am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen überprüft und zur Umsetzungsreife weiterentwickelt werden. ² Die Vorgaben des § 268 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bis 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind bei der Überprüfung und Weiterentwicklung der Modelle zu beachten.

(3) ¹ Im Folgegutachten nach § 269 Absatz 3b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sollen insbesondere die im Gutachten nach § 33 Absatz 3 enthaltenen Modelle überprüft und weiterentwickelt werden, bei denen die Zuweisungen für Versicherte mit Krankengeldanspruch nach § 44 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auf Grundlage standardisierter Krankengeldbezugszeiten und versichertenindividuell geschätzter Krankengeldzahlbeträge ermittelt werden; bei der Standardisierung der Krankengeldbezugszeiten sind Morbiditätskriterien einzubeziehen. ² Darüber hinaus ist zu überprüfen, ob und inwieweit die Einbeziehung von weiteren Angaben gemäß § 269 Absatz 3b Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in das Modell umsetzbar ist, ob dies zu einer Verbesserung der Zielgenauigkeit des Modells führt und ob ergänzend eine Regelung entsprechend § 41 Absatz 1 Satz 3 oder einer alternativen anteiligen Berücksichtigung der tatsächlichen Aufwendungen der Krankenkassen für das Krankengeld nach § 44 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erforderlich ist. ³ Zudem ist ein gesondertes Modell zu entwickeln, in dem für jede Krankenkasse die Zuweisungen für die Aufwendungen für das Krankengeld nach § 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auf Grundlage der diesbezüglich tatsächlichen Aufwendungen der Krankenkasse zu ermitteln sind.

(4) ¹ Im Folgegutachten nach § 269 Absatz 3c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sollen Modelle zur landesspezifischen Differenzierung der Zuweisungen für Auslandsversicherte auf Grundlage der Erkenntnisse des Gutachtens nach § 33 Absatz 4 geprüft und weiterentwickelt werden. ² Darüber hinaus ist zu überprüfen, ob und in welcher Form eine ergänzende Regelung entsprechend der Regelung in § 41 Absatz 1 Satz 2 erforderlich ist. ³ Außerdem ist unter Beachtung von Absatz 2 Satz 2 zu prüfen, ob und wie alternativ ein Verfahren ausgestaltet werden kann, in dem die Zuweisungen für Auslandsversicherte für jede Krankenkasse auf der Grundlage der tatsächlichen Aufwendungen der Krankenkasse für diese Versicherten ermittelt werden.

(5) Die Gutachten nach den Absätzen 3 und 4 sind dem Bundesversicherungsamt jeweils bis zum 31. Dezember 2019 zu erstatten.

§ 35 Anwendbare Regelungen

(1) ¹ Vom Berichtsjahr 2009 an gelten für die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und die Durchführung des Risikostrukturausgleichs die Vorschriften dieses Abschnitts. ² Der Erste bis Siebte Abschnitt dieser Verordnung sind weiterhin anzuwenden, soweit in den nachfolgenden Vorschriften oder im Fünften Buch Sozialgesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist.

(2) ¹ Für Prüfungen bis zum Ausgleichsjahr 2008 ist § 15a in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung anzuwenden. ² Korrekturen der Berichtsjahre bis einschließlich 2008 und die damit verbundenen Datenerhebungen sind ab dem 1. Januar 2012 nicht mehr durchzuführen.

§ 36 Ermittlung der Höhe der Grundpauschale

(1) ¹ Die Grundlage für die Ermittlung der Grundpauschale bilden die voraussichtlichen standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen nach § 266 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die um auf diese Leistungsausgaben entfallenden Anteile der Zuweisungen nach § 38 zu bereinigen sind, sofern diese Zuweisungen entsprechende Anteile enthalten. ² Die bereinigten Ausgaben sind durch die voraussichtliche Summe der Versicherten aller Krankenkassen zu teilen.

(2) Das Bundesversicherungsamt stellt im Voraus die Grundpauschale für ein Ausgleichsjahr auf der Grundlage der für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch maßgeblichen Werte fest.

(3) ¹ Die Bekanntmachung der vom Bundesversicherungsamt für das Folgejahr ermittelten Grundpauschale sowie der Werte nach § 266 Abs. 5 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgt jährlich bis zum 15. November, die Bekanntmachung für das Jahr 2011 erfolgt bis zum 5. Januar 2011. ² Die Krankenkassen geben ihren Versicherten die für das Folgejahr ermittelte Grundpauschale einschließlich ihrer Erläuterung jährlich in geeigneter Form bis zum 31. Dezember bekannt, die Bekanntmachung der für das Jahr 2011 ermittelten Grundpauschalen erfolgt bis zum 15. Januar 2011.

(4) ¹ Für den Zeitraum vom 1. August bis 31. Dezember 2009 wird die Grundpauschale wie folgt ermittelt und in geeigneter Form bekannt gemacht:

1. Die voraussichtlichen standardisierten Krankengeldausgaben der Krankenkassen für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 oder 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abgegeben haben, werden durch 5 geteilt,

2. die nach den Absätzen 1 und 2 für das Jahr 2009 ermittelte monatliche Grundpauschale wird um den Wert nach Nummer 1 erhöht.

² Grundlage für die voraussichtlichen Krankengeldausgaben nach Satz 1 sind die Prognosen des Schätzerkreises nach § 241 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in seiner letzten Sitzung vor dem 1. August 2009. ³ Die nach den Sätzen 1 und 2 ermittelte Grundpauschale wird erstmals im monatlichen Ausgleich nach § 39 Absatz 3 zum 30. September 2009 berücksichtigt.

§ 37 Zuweisungen für sonstige Ausgaben

(1) ¹ Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Deckung ihrer standardisierten Verwaltungskosten. ² Das Bundesversicherungsamt ermittelt die Höhe dieser Zuweisungen für jede Krankenkasse im Voraus für jedes Ausgleichsjahr auf der Grundlage der für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch maßgeblichen Werte wie folgt:

1. Die Aufwendungen für Verwaltungskosten aller Krankenkassen sind zusammenzuzählen, die von Dritten erstatteten Aufwendungen für Verwaltungskosten sowie die auf Verwaltungskosten entfallenden Anteile der Zuweisungen nach § 38, sofern diese Zuweisungen entsprechende Anteile enthalten, bleiben außer Betracht;

2. 50 Prozent des Ergebnisses nach Nummer 1 sind durch die Summe der nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen zu teilen und mit den Versicherungszeiten der Krankenkasse zu vervielfachen;

3. 50 Prozent des Ergebnisses nach Nummer 1 sind durch die Summe der Zuweisungen nach § 266 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für alle Krankenkassen zu teilen und mit der Zuweisung nach § 266 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die Krankenkasse zu vervielfachen;

4. die Höhe der Zuweisung für jede Krankenkasse ergibt sich aus der Summe der nach den Nummern 2 und 3 ermittelten Ergebnisse.

³ Bei der Ermittlung der Zuweisungen für die Ausgleichsjahre 2011 und 2012 sind höchstens die Verwaltungsausgaben des Jahres 2010 zugrunde zu legen; dies gilt nicht für die Ausgaben nach § 291a Absatz 7 Satz 4 und 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) ¹ Die Prozentwerte nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 und 3 gelten bis zum 31. Dezember 2010. ² Vor Ablauf dieses Zeitraumes überprüft das Bundesministerium für Gesundheit anhand der für das Jahr 2009 erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnisse der Krankenkassen die finanziellen Auswirkungen der Anwendung der Prozentwerte nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 und 3 auf die Krankenkassen. ³ Auf der Grundlage dieser Überprüfung sind durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Prozentwerte ab dem 1. Januar 2011 festzulegen. ⁴ Bis zum Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach Satz 3 ermittelt das Bundesversicherungsamt die Höhe der monatlichen Zuweisungen nach Maßgabe des Absatzes 1.

(3) ¹ Abweichend von Absatz 1 Satz 2 ermittelt das Bundesversicherungsamt die Höhe der Zuweisungen für die knappschaftliche Krankenversicherung im Voraus für jedes Ausgleichsjahr auf der Grundlage der für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch maßgeblichen Werte wie folgt: die Aufwendungen für Verwaltungskosten aller Krankenkassen nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 sind durch die Summe der nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen zu teilen und mit den Versicherungszeiten der knappschaftlichen Krankenversicherung zu vervielfachen. ² Die so ermittelte Höhe der Zuweisungen für die knappschaftliche Krankenversicherung ist von den Aufwendungen für Verwaltungskosten aller Krankenkassen nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 abzuziehen. ³ Absatz 2 gilt entsprechend.

(4) ¹ Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Deckung ihrer standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. ² Das Bundesversicherungsamt ermittelt die Höhe dieser Zuweisungen für jede Krankenkasse im Voraus für jedes Ausgleichsjahr auf der Grundlage der für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch maßgeblichen Werte wie folgt:

1. Die Aufwendungen aller Krankenkassen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht, sind zusammenzuzählen, wobei Satzungsleistungen auf Grund von § 2 Abs. 1 Satz 2 und 3 der Verordnung über den weiteren Ausbau der knappschaftlichen Krankenversicherung, Aufwendungen für Wahltarife nach § 53 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die zusätzlichen satzungsgemäßen Leistungen aufgrund von § 11 Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch außer Betracht bleiben.

2. Das Ergebnis nach Nummer 1 ist durch die Summe der nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen zu teilen.

3. Das Ergebnis nach Nummer 2 ist mit den Versicherungszeiten der Krankenkasse zu vervielfachen.

(5) Die Bekanntmachung der vom Bundesversicherungsamt vorläufig ermittelten Höhe der Zuweisungen nach § 266 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die Krankenkassen, der vorläufig ermittelten Höhe der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Aufwendungen für Verwaltungskosten aller Krankenkassen, der vorläufig ermittelten Höhe der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch aller Krankenkassen sowie der Summe der nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen erfolgt jährlich bis zum 15. November, die Bekanntmachung für das Jahr 2011 erfolgt bis zum 5. Januar 2011.

§ 38 Zuweisung für strukturierte Behandlungsprogramme ab 2009

(1) ¹ Zur Förderung der Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen für jeden nach § 2 Abs. 1 Satz 3 eingeschriebenen Versicherten zur Deckung der Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen. ² Hebt das Bundesversicherungsamt nach § 137g Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch die Zulassung eines Programms auf, ist die Zuweisung nach Satz 1 zurückzuzahlen.

(2) ¹ Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt die Höhe der Zuweisung nach Absatz 1 und das Nähere über das Meldeverfahren für die eingeschriebenen Versicherten. ² Kommt die Bestimmung nach Satz 1 nicht zu Stande, bestimmt das Bundesversicherungsamt die Höhe der Zuweisung und das Meldeverfahren. ³ § 30 Absatz 2 bis 4 gilt entsprechend.

§ 39 Durchführung des Zahlungsverkehrs, monatlicher Ausgleich und Kostentragung

(1) Das Bundesversicherungsamt ermittelt die Höhe der Zuweisungen, die die Krankenkassen zur Deckung ihrer Ausgaben nach § 266 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten, und führt den Zahlungsverkehr durch.

(2) ¹ Das Bundesversicherungsamt ermittelt die vorläufige Höhe der Zuweisungen nach Absatz 1 für das monatliche Abschlagsverfahren und teilt diese den Krankenkassen mit. ² Die monatlichen Zuweisungen ergeben sich auf der Grundlage der Feststellung nach Satz 1, monatlich angepasst an die Veränderungen der Versichertenzahl. ³ § 3 Absatz 6 Satz 4 und 5 gilt entsprechend. ⁴ Die Summe der monatlichen Zuweisungen an alle Krankenkassen entspricht einem Zwölftel des Wertes nach § 40 Absatz 1 Nummer 1. ⁵ Für das Jahr 2010 ist der Wert nach § 40 Absatz 1 Nummer 1 nach Maßgabe des § 40 Absatz 3 Satz 1 zu erhöhen.

(3) ¹ Das Bundesversicherungsamt berechnet für das jeweilige Ausgleichsjahr für alle Krankenkassen jeweils

a) bis zum 15. April des Ausgleichsjahres,

b) bis zum 15. Oktober des Ausgleichsjahres sowie

c) bis zum 15. April des auf das Ausgleichsjahr folgenden Jahres

die vorläufige Höhe der Zuweisungen nach Absatz 2 neu unter Berücksichtigung der aktuellen Datenmeldung nach § 32 und teilt diese den Krankenkassen mit; im Fall von Buchstabe c ermittelt das Bundesversicherungsamt außerdem auf der Grundlage der aktuellen Vierteljahresrechnungen nach § 10 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über die Statistik in der gesetzlichen Krankenversicherung die zu erwartenden Daten nach § 41 Absatz 1 Satz 1 und den zu erwartenden Betrag nach § 41 Absatz 2 vorläufig neu. ² Das Bundesversicherungsamt kann dabei auf Antrag einer Krankenkasse im Einzelfall die vorläufige Höhe ihrer Zuweisungen für das monatliche Abschlagsverfahren nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen abweichend ermitteln, wenn die nach Absatz 2 ermittelten Zuweisungen erheblich und nachweislich von dem im Jahresausgleich nach § 41 zu erwartenden Ergebnis abweichen. ³ Bei der abweichenden Ermittlung nach Satz 2 kann sich das Bundesversicherungsamt unter Berücksichtigung des § 30 Absatz 4 Satz 4 an Schätzungen orientieren und legt einen angemessenen Sicherheitsabzug zugrunde. ⁴ § 3 Absatz 6 Satz 4 und 5 gilt entsprechend. ⁵ Die bis zur Neuberechnung nach Satz 1 und 2 festgesetzten Zuweisungen für das Ausgleichsjahr werden auf der Grundlage der Feststellungen nach Satz 1 und 2 neu ermittelt. ⁶ Das Nähere zum Verfahren nach den Absätzen 2 und 3 bestimmt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen.

(3a) ¹ Übersteigt die Höhe der nach Absatz 3 ermittelten Zuweisungen die Höhe der bisher nach Absatz 2 festgesetzten Zuweisungen, leistet der Gesundheitsfonds den überschießenden Betrag an die Krankenkasse. ² Unterschreitet die Höhe der nach Absatz 3 ermittelten Zuweisungen die monatlichen Zuweisungen, ist der Unterschiedsbetrag an den Gesundheitsfonds zu zahlen. ³ Das Bundesversicherungsamt gibt den Fälligkeitstermin der zu leistenden Beträge mit der Zusendung des Bescheides verbindlich auf. ⁴ § 14 Absatz 3 und 4 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass das für den Zahlungsverkehr zuständige Bundesversicherungsamt an die Stelle der Deutschen Rentenversicherung Bund tritt. ⁵ Zahlt eine Krankenkasse den Betrag nach Satz 2 nicht innerhalb von 14 Tagen nach Fälligkeit vollständig an den Gesundheitsfonds, wird der noch offene Betrag mit den nach Absatz 4 auszuzahlenden Zuweisungen in der Höhe, in der sich die Forderungen decken, verrechnet, beginnend mit dem folgenden Ausgleichsmonat. ⁶ Auf Antrag einer Krankenkasse kann das Bundesversicherungsamt die Verrechnung nach Satz 5 auf die folgenden Ausgleichsmonate verteilen, wenn es auf der Grundlage eines von der Krankenkasse erbrachten ausreichenden Nachweises feststellt, dass die bei der Krankenkasse vorhandenen Mittel nach den §§ 260 und 261 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch unter Berücksichtigung der in § 155 Absatz 5 Satz 1 Nummer 3 und 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Ansprüche und Forderungen nicht ausreichen, die vollständige Zahlung zu bewirken; spätestens innerhalb von sechs Monaten nach Fälligkeit muss die Zahlung nach Satz 2 vollständig bewirkt sein.

(4) ¹ Das Bundesversicherungsamt zahlt die Zuweisungen für das monatliche Abschlagsverfahren in Teilbeträgen aus, die sich insbesondere an den monatlichen Hauptfälligkeitszeitpunkten der beim Gesundheitsfonds eingehenden Beträge orientieren. ² Die Zuweisungen für einen Ausgleichsmonat werden vollständig bis zum 15. des diesem Monat folgenden Monats ausgezahlt.

(5) Die dem Bundesversicherungsamt auf Grund der Verwaltung des Gesundheitsfonds entstehenden Ausgaben einschließlich der Ausgaben für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getragen.

§ 39a Ermittlung des Korrekturbetrags

(1) ¹ Das Bundesversicherungsamt prüft bei den Datenmeldungen nach § 30 Absatz 4 Satz 1 (Erstmeldung) und bei den Datenmeldungen nach § 30 Absatz 4 Satz 2 (Korrekturmeldung) eines Berichtsjahres, ob die Vorgaben des § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und 14 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eingehalten worden sind. ² Hat eine Krankenkasse diese Vorgaben nicht oder nur teilweise eingehalten, ermittelt das Bundesversicherungsamt nach § 273 Absatz 4 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch den Korrekturbetrag nach Maßgabe der folgenden Absätze getrennt für die Erstmeldung und die Korrekturmeldung und setzt ihn fest.

(2) ¹ Das Bundesversicherungsamt berechnet für die betroffene Krankenkasse adjustierte jährliche Zuweisungen für das dem jeweiligen Berichtsjahr folgende Ausgleichsjahr. ² Für die Berechnung sind die für die Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltenden Vorschriften heranzuziehen mit der Maßgabe, dass die Häufigkeit der Risikomerkmale nach § 29 Nummer 1 für die betroffene Krankenkasse nach den Absätzen 3 und 4 ermittelt wird. ³ Bei einer Erstmeldung werden die adjustierten jährlichen Zuweisungen von der nach § 39 Absatz 3 Satz 1 Buchstabe c ermittelten vorläufigen Höhe der Zuweisungen abgezogen (Differenzbetrag bei Erstmeldung). ⁴ Bei einer Korrekturmeldung werden die adjustierten jährlichen Zuweisungen von den nach § 41 Absatz 3 ermittelten Zuweisungen abgezogen (Differenzbetrag bei Korrekturmeldung). ⁵ Ein Korrekturbetrag wird nur bei einem positiven Differenzbetrag ermittelt.

(3) ¹ Kann das Bundesversicherungsamt feststellen, welche Daten entgegen den Vorgaben des § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und 14 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhoben wurden, dürfen diese Daten bei der Ermittlung der Häufigkeit der Risikomerkmale nach § 29 Nummer 1 nicht berücksichtigt werden; dies gilt nicht für Daten, die in eine Berechnung nach § 42 Absatz 5 eingeflossen sind. ² Das Bundesversicherungsamt kann für die Feststellung von der betroffenen Krankenkasse entsprechend § 273 Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch weitere Auskünfte und Nachweise verlangen. ³ § 30 Absatz 4 Satz 5 gilt entsprechend.

(4) ¹ Kann das Bundesversicherungsamt nicht feststellen, welche Daten entgegen den Vorgaben des § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und 14 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhoben wurden, ermittelt es die Häufigkeit der Risikomerkmale nach § 29 Nummer 1 auf der Grundlage der letzten Vorjahresmeldung, für die das Bundesversicherungsamt nicht festgestellt hat, dass die betroffene Krankenkasse die genannten Vorgaben nicht oder nur teilweise eingehalten hat. ² Das Bundesversicherungsamt kann die Verwendung der Vorjahresmeldung auf einzelne Risikomerkmale nach § 29 Nummer 1 beschränken. ³ Die zwischenzeitliche Veränderung der Versichertenstruktur bei der betroffenen Krankenkasse wird durch eine alters- und geschlechtsbezogene Anpassung der Versichertentage je Risikomerkmal nach § 29 Nummer 1 berücksichtigt. ⁴ Ist die Häufigkeit der Risikomerkmale nach § 29 Nummer 1 von der Vorjahresmeldung nach Satz 1 zur geprüften Datenmeldung bei allen Krankenkassen im Durchschnitt zurückgegangen, wird bei diesen Risikomerkmalen die Anzahl der Versichertentage bei der betroffenen Krankenkasse entsprechend angepasst; die Anpassung kann alters- und geschlechtsbezogen erfolgen.

(5) ¹ Der Korrekturbetrag bei einer Erstmeldung beträgt 10 Prozent des Differenzbetrags nach Absatz 2 Satz 3. ² Der Korrekturbetrag bei einer Korrekturmeldung ergibt sich, indem zusätzlich zum Differenzbetrag nach Absatz 2 Satz 4 ein Aufschlag in Höhe von 25 Prozent des Differenzbetrags erhoben wird. ³ Auf die Erhebung des Aufschlags kann ganz oder teilweise verzichtet werden, wenn die Erhebung nach Lage des einzelnen Falls unbillig wäre. ⁴ § 39 Absatz 3a Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. ⁵ Die Einnahmen nach diesem Absatz und die Zinserträge fließen in den Gesundheitsfonds und werden im nächsten Jahresausgleich zu dem Wert nach § 41 Absatz 2 Nummer 1 hinzugerechnet.

(6) Das Nähere zum Verfahren nach Absatz 4 bestimmt das Bundesversicherungsamt im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

§ 40 Mitgliederbezogene Veränderung der Zuweisungen

(1) Das Bundesversicherungsamt ermittelt für jede Krankenkasse im Voraus für ein Ausgleichsjahr auf der Grundlage der für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch maßgeblichen Werte den Betrag, um den die monatlichen Zuweisungen für jede Krankenkasse zu verändern sind, indem es

1. die Höhe der voraussichtlichen jährlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch um die für den Aufbau der Liquiditätsreserve nach § 271 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorgesehenen Einnahmen, die Ausgaben nach § 39 Absatz 5, die Kosten nach § 28q Absatz 1a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch sowie die nach § 137g Absatz 1 Satz 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme entstehenden Vorhaltekosten bereinigt,

2. von dem Wert nach Nummer 1 die Höhe der voraussichtlichen standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zuzüglich der Höhe der voraussichtlichen standardisierten sonstigen Ausgaben nach § 270 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch aller Krankenkassen, bereinigt um die auf standardisierte Leistungsausgaben sowie Verwaltungskosten entfallenden Anteile der Zuweisungen nach § 38, sofern diese Zuweisungen entsprechende Anteile enthalten, abzieht,

3. das Ergebnis nach Nummer 2 durch die voraussichtliche jahresdurchschnittliche Zahl der Mitglieder aller Krankenkassen und durch die Zahl 12 teilt und für jede Krankenkasse mit der Zahl ihrer Mitglieder, die zum Ersten eines Monats in der Monatsstatistik des Vorvormonats gemeldet ist, vervielfacht.

(2) Die Bekanntmachung der vom Bundesversicherungsamt für das Folgejahr ermittelten Beträge erfolgt jährlich bis zum 15. November, die Bekanntmachung für das Jahr 2011 erfolgt bis zum 5. Januar 2011.

(3) ¹ Für das Jahr 2010 ermittelt das Bundesversicherungsamt den Betrag nach Absatz 1, indem der Wert nach Absatz 1 Nummer 1 um die konjunkturbedingte Beteiligung des Bundes nach § 221a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der am 1. Januar 2010 geltenden Fassung erhöht wird. ² Das Bundesversicherungsamt macht den nach Satz 1 ermittelten Betrag in geeigneter Form bekannt.

§ 41 Jahresausgleich

(1) ¹ Das Bundesversicherungsamt ermittelt nach Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse aller am monatlichen Ausgleich teilnehmenden Krankenkassen für das jeweilige abgelaufene Kalenderjahr (Ausgleichsjahr)

1. die alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschläge und

2. die Werte nach § 37 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 und 3 sowie Absatz 4 Satz 2 Nummer 2

neu. ² Die Summe der Risikozuschläge nach § 31 Absatz 5 Satz 1 ist auf die Summe der Leistungsausgaben nach § 31 Absatz 5 Satz 5 und 6 zu begrenzen. ³ Die Hälfte der Zuweisungen für die Versichertengruppen nach § 29 Nummer 4 ist für jede Krankenkasse auf der Grundlage der Aufwendungen der Krankenkasse für Krankengeld zu ermitteln.

(2) ¹ Das Bundesversicherungsamt ermittelt für jede Krankenkasse den Betrag, um den die Zuweisungen für jede Krankenkasse im Jahresausgleich nach Absatz 3 zu verändern sind, indem es

1. von dem Wert nach § 40 Absatz 1 Nummer 1 die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zuzüglich der Höhe der standardisierten sonstigen Ausgaben nach § 270 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch der Krankenkassen, bereinigt um die auf standardisierte Leistungsausgaben sowie Verwaltungskosten entfallenden Anteile der Zuweisungen nach § 38, sofern diese Zuweisungen entsprechende Anteile enthalten, abzieht und

2. das Ergebnis nach Nummer 1 durch die jahresdurchschnittliche Zahl der Mitglieder aller Krankenkassen teilt und für jede Krankenkasse mit der jahresdurchschnittlichen Zahl ihrer Mitglieder vervielfacht.

² Im Jahresausgleich für das Jahr 2011 ist Absatz 2 in der am 3. August 2011 geltenden Fassung zugrunde zu legen.

(3) ¹ Das Bundesversicherungsamt berechnet auf der Grundlage der nach den Absätzen 1 und 2 ermittelten Zahlen sowie der Grundpauschalen nach § 36 für jede Krankenkasse die Höhe der Zuweisungen nach § 266 Abs. 2 Satz 1 und § 270 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Jahresausgleich. ² Für Krankenkassen, die im Ausgleichsjahr miteinander vereinigt worden sind, ist eine gemeinsame Berechnung vorzunehmen. ³ Für Krankenkassen, die in dem auf das Ausgleichsjahr folgenden Jahr miteinander vereinigt worden sind, kann das Bundesversicherungsamt im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen eine gemeinsame Berechnung vornehmen.

(4) ¹ Das Bundesversicherungsamt gibt die nach den Absätzen 1 und 2 Nr. 2 ermittelten Werte in geeigneter Weise bekannt und teilt den Krankenkassen die nach den Absätzen 2 und 3 ermittelten Beträge mit. ² Übersteigt die Höhe der nach Absatz 3 ermittelten Zuweisungen die monatlichen Zuweisungen, steht der Krankenkasse der überschießende Betrag zu. ³ Unterschreitet die Höhe der nach Absatz 3 ermittelten Zuweisungen die monatlichen Zuweisungen, ist der Unterschiedsbetrag an den Gesundheitsfonds zu zahlen. ⁴ § 39 Absatz 3a Satz 3 bis 6 gilt entsprechend.

(5) ¹ Der Jahresausgleich ist bis zum Ende des auf das Ausgleichsjahr folgenden Jahres durchzuführen und im nächsten Jahresausgleich auf Grundlage der Datenmeldung nach § 30 Absatz 4 Satz 2 zweiter Halbsatz zu korrigieren. ² Das Nähere zum Verfahren bestimmt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen.

§ 42 Prüfung der Datenmeldungen

(1) ¹ Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen haben bei den Krankenkassen in ihrem Zuständigkeitsbereich mindestens alle zwei Jahre folgende Daten, jeweils bezogen auf eines der beiden zuletzt nach § 41 abgeschlossenen und korrigierten Ausgleichsjahre, auf deren Richtigkeit zu prüfen:

1. die Angaben nach § 30 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1, 2 und 11 aus der Datenmeldung nach § 30 Absatz 4 Satz 2 zweiter Halbsatz und die nach § 38 Absatz 2 gemeldeten Daten,

2. die Angaben nach § 30 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 bis 6 aus der Datenmeldung nach § 30 Absatz 4 Satz 2 erster Halbsatz und die Angaben nach § 30 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, 8 und 9 aus der Datenmeldung nach § 30 Absatz 4 Satz 2 zweiter Halbsatz.

² Die Stellen nach Satz 1 können im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt festlegen, dass sie die Prüfungen nach Satz 1 Nummer 1 und 2 jeweils jährlich durchführen.

(2) ¹ Für die Prüfungen nach Absatz 1 Satz 1 legt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Stellen nach Absatz 1 Satz 1 für den jeweiligen Prüfzyklus die Stichprobenmethodik und insbesondere das jeweilige Verfahren zur Bestimmung eines angemessenen Stichprobenumfangs fest und bestimmt das Nähere über die Anforderungen an die Erhebung der Stichproben. ² Das Bundesversicherungsamt zieht die Stichproben für die jeweilige Prüfung und stellt den Stellen nach Absatz 1 Satz 1 die Liste der gezogenen Stichproben in pseudonymisierter Form zur Verfügung. ³ Im Einvernehmen mit den Stellen nach Absatz 1 Satz 1 legt das Bundesversicherungsamt fest, welche der ihm vorliegenden Daten nach § 30 Absatz 1 Satz 1 es darüber hinaus für die Stichprobenprüfung den Stellen nach Absatz 1 Satz 1 für die jeweilige Prüfung zur Verfügung stellt.

(3) ¹ Das Bundesversicherungsamt bestimmt nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Stellen nach Absatz 1 Satz 1 das Nähere zu Art, Umfang und Aufbereitungsform der Daten und Belege, die die Krankenkassen den Stellen nach Absatz 1 Satz 1 zu übermitteln haben. ² Die Stellen nach Absatz 1 Satz 1 teilen dem Bundesversicherungsamt, der Krankenkasse und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen unverzüglich das Ergebnis ihrer Prüfungen mit. ³ Das Nähere zur Mitteilung der Prüfergebnisse bestimmt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung der Stellen nach Absatz 1 Satz 1.

(4) ¹ Für die Richtigkeit der nach § 38 Absatz 2 gemeldeten Daten ist zu prüfen, ob die für die Berücksichtigung der Versichertenzeiten maßgeblichen Voraussetzungen des § 3 Absatz 3 Satz 7 und 8 hinsichtlich der Teilnahme an einem nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenen strukturierten Behandlungsprogramm vorliegen. ² Für die Prüfung, ob die Voraussetzungen nach Satz 1 vorliegen, sind die Meldungen des jeweiligen Ausgleichsjahres zu prüfen; zu berücksichtigen sind dabei die den Meldungen zugrunde liegenden Unterlagen des Ausgleichsjahres, des diesem vorangegangenen und des diesem nachfolgenden Kalenderjahres.

(5) ¹ Das Bundesversicherungsamt rechnet die bei den Prüfungen nach Absatz 1 Satz 1 jeweils festgestellten fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle auf die der jeweiligen Stichprobe zugrunde liegende Grundgesamtheit hoch. ² Das Bundesversicherungsamt bestimmt das jeweils anzuwendende Hochrechnungsverfahren im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen. ³ Hierbei kann es auch bestimmen, dass die Hochrechnung nur erfolgt, wenn die fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle eine bestimmte Quote überschreiten.

(6) ¹ Die erstmalige Festlegung nach Absatz 2 und die erstmalige Bestimmung nach Absatz 5 erfolgen auf der Grundlage eines wissenschaftlichen Gutachtens. ² Das Bundesversicherungsamt beauftragt eine Person oder Personengruppe, die über besonderen Sachverstand in Bezug auf statistische Verfahren und Kenntnisse der Versichertenklassifikation nach § 31 Absatz 4 verfügt. ³ Das Gutachten soll insbesondere Vorschläge für die Stichprobenmethodik nach Absatz 2, für die Sicherstellung der Stichprobengüte, für ein Hochrechnungsverfahren nach Absatz 5 sowie für eine Weiterentwicklung dieser Verfahren in den nachfolgenden Prüfzyklen unterbreiten. ⁴ Vor Fertigstellung des Gutachtens sind der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Stellen nach Absatz 1 Satz 1 anzuhören.

(7) ¹ Das Bundesversicherungsamt ermittelt auf Grund der jeweiligen Hochrechnung nach Absatz 5 den Korrekturbetrag und macht diesen durch Bescheid geltend. ² § 39 Absatz 3a Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. ³ Die Einnahmen nach diesem Absatz und die Zinserträge fließen in den Gesundheitsfonds und werden im nächsten Jahresausgleich zu dem Wert nach § 41 Absatz 2 Nummer 1 hinzugerechnet.

§ 43 Durchführung des Einkommensausgleichs

(1) Das Bundesversicherungsamt ermittelt die Höhe der Mittel, die die Krankenkassen aus dem Einkommensausgleich nach § 270a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten, und führt den Zahlungsverkehr durch.

(2) ¹ Das Bundesversicherungsamt ermittelt die vorläufige Höhe der Mittel nach Absatz 1 für das monatliche Abschlagsverfahren und teilt diese den Krankenkassen mit; § 39 Absatz 2 gilt entsprechend. ² Die monatlichen Mittel für jede Krankenkasse für den jeweiligen Ausgleichsmonat ergeben sich, indem die voraussichtlichen durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied aller Krankenkassen mit dem Zusatzbeitragssatz der Krankenkasse nach § 242 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Zahl ihrer Mitglieder vervielfacht wird. ³ § 39 Absatz 4 Satz 1 gilt entsprechend. ⁴ Die Mittel für einen Ausgleichsmonat werden vollständig bis zum 15. des auf den Monat der ersten Auszahlung folgenden Monats ausgezahlt.

(3) ¹ Das Bundesversicherungsamt berechnet auf der Grundlage der aktuellen Mitgliederzahlen aus den jeweils zum Ersten eines Monats erstellten Monatsstatistiken für die zurückliegenden Monate des Ausgleichsjahres zu den in § 39 Absatz 3 Satz 1 genannten Terminen die vorläufige Höhe der Mittel für jede Krankenkasse neu. ² § 39 Absatz 3 Satz 5 und Absatz 3a gilt entsprechend.

(4) ¹ Das Bundesversicherungsamt ermittelt nach Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse aller am monatlichen Ausgleich teilnehmenden Krankenkassen für das Ausgleichsjahr zu dem in § 41 Absatz 5 Satz 1 genannten Termin die Höhe der Mittel für jede Krankenkasse neu. ² § 41 Absatz 4 gilt entsprechend.

§ 44 Aufzubringende Mittel der Krankenkassen für den Innovationsfonds

(1) Das Bundesversicherungsamt ermittelt für die in § 92a Absatz 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Jahre für jede Krankenkasse für das jeweilige Jahr den von dieser zu tragenden Anteil zur Finanzierung des Innovationsfonds, indem es jeweils den sich aus § 92a Absatz 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die Krankenkassen ergebenden Betrag durch die Summe der nach § 30 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen teilt und danach das Ergebnis mit den Versicherungszeiten der Krankenkasse vervielfacht.

(2) ¹ Das Bundesversicherungsamt hat für jede Krankenkasse das Ergebnis nach Absatz 1 von den Zuweisungen an die Krankenkasse nach § 266 Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für das jeweilige Jahr abzusetzen. ² § 41 gilt entsprechend.

(Text neue Fassung)

§ 5 Bekanntmachungen

¹ Die in dieser Verordnung vorgesehenen Bekanntmachungen erfolgen durch Mitteilung des Bundesamts für Soziale Sicherung an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen. ² Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen stellt sicher, dass die Krankenkassen unverzüglich Kenntnis von der Bekanntmachung erhalten. ³ Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt die Bekanntmachung in geeigneter elektronischer Form öffentlich zugänglich zur Verfügung.

§ 6 Zahlungsverkehr und Verrechnung

(1) ¹ Hat das Bundesamt für Soziale Sicherung aufgrund einer Vorschrift dieser Verordnung einen durch eine Krankenkasse zu leistenden Betrag festgesetzt, verrechnet es diesen mit den nach § 16 Absatz 5 an die Krankenkasse auszuzahlenden Zuweisungen in der Höhe, in der sich die Forderungen decken. ² Das Bundesamt für Soziale Sicherung bestimmt den Zeitpunkt der Verrechnung und teilt diesen der Krankenkasse mit einer Frist von mindestens 14 Kalendertagen mit.

(2) ¹ Auf Antrag der Krankenkasse kann das Bundesamt für Soziale Sicherung die Verrechnung nach Absatz 1 auf mehrere Ausgleichsmonate verteilen. ² Dabei muss der zu leistende Betrag spätestens innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der Verrechnung vollständig verrechnet sein. ³ Bei der Verteilung nach Satz 1 ist für jeden angefangenen Monat ein Zuschlag in Höhe von 0,5 Prozent des rückständigen Betrags zu zahlen.

§ 7 Verarbeitung von Daten für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

(1) ¹ Unter Berücksichtigung der Vorgabe nach § 266 Absatz 4 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergeben sich aus § 267 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch die folgenden versichertenbezogenen Datenübermittlungen der Krankenkassen für jedes Kalenderjahr (Berichtsjahr):

1. die Versichertentage unter Angabe von Geburtsjahr und Geschlecht,

2. die Anzahl der Versichertentage mit Bezug einer Erwerbsminderungsrente,

3. die Angabe über die Durchführung von extrakorporalen Blutreinigungsverfahren,

4. die Arzneimittelkennzeichen nach § 300 Absatz 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der vereinbarten Sonderkennzeichen sowie jeweils die Anzahl der Verordnungen,

5. die bei Krankenhausentlassung maßgeblichen Haupt- und Nebendiagnosen nach § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7 in der Verschlüsselung nach § 301 Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

6. die Diagnosen nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, die Angaben nach § 295 Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, bei der Abrechnung von Leistungen im Rahmen von Verträgen nach den §§ 73b und 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch die Vertragsnummer nach § 293a Absatz 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

7. die berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben nach § 4, mit Ausnahme der Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 10 und 11,

8. die Anzahl der Versichertentage mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland,

9. die Anzahl der Versichertentage mit Wahl der Kostenerstattung für den Bereich der ärztlichen Versorgung, differenziert nach § 13 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 53 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

10. die Anzahl der Versichertentage mit Anspruch auf Krankengeld nach den §§ 44 und 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

11. der amtliche Gemeindeschlüssel des Wohnorts.

² Für die zeitliche Zuordnung der Angaben nach Satz 1 Nummer 4 ist das Verordnungsdatum, für die Zuordnung der Angaben nach Satz 1 Nummer 5 der Tag der Entlassung maßgeblich. ³ Bei den Angaben nach Satz 1 Nummer 7 sind die Ausgaben für Arzneimittel einschließlich der Erstattungsbeträge nach § 130b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Rabatte und Abschläge nach den §§ 130, 130a und 130c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu übermitteln. ⁴ Satz 3 gilt nicht für die Übermittlung nach § 303b Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. ⁵ Bei der Verarbeitung der Daten nach Satz 3 stellen der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und das Bundesamt für Soziale Sicherung sicher, dass Dritte keine Kenntnis erlangen können und die Verarbeitung nur für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs sowie für die Durchführung der Aufgaben nach § 217f Absatz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgt. ⁶ Für den Zweck der Datenverarbeitung nach § 217f Absatz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermitteln die Krankenkassen ergänzend zu den Angaben nach Satz 3 anonymisiert je Versicherten die Angaben nach Satz 1 Nummer 7 ohne Berücksichtigung der Beträge nach Satz 3 sowie nicht versichertenbezogen die Beträge nach Satz 3 an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der sicherstellt, dass diese ohne Krankenkassenbezug verarbeitet werden.

(2) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung verarbeitet die Daten nach Absatz 1 Satz 1, soweit dies für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs, die Durchführung des Risikopools nach § 268 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Prüfung nach § 273 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erforderlich ist. ² Die Herstellung des Versichertenbezugs durch die Krankenkassen ist zulässig, soweit dies für die Prüfungen nach § 20 sowie zur Klärung doppelter Versicherungsverhältnisse nach Absatz 6 erforderlich ist. ³ Für die Zwecke nach Satz 1 sind

1. die Datenmeldungen nach § 267 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2. die Korrekturmeldungen nach Absatz 4 Satz 2 einschließlich deren Dokumentation und

3. die den Meldungen nach den Nummern 1 und 2 zugrunde liegenden Daten

revisionssicher und nachprüfbar bis zum Ablauf des Kalenderjahres zu speichern oder aufzubewahren, das dem Abschluss der Prüfung des Berichtsjahres nach § 273 Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch folgt. ⁴ Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann feststellen, dass die weitere Aufbewahrung für die Prüfung nach § 20 Absatz 1 Satz 1 oder im Einzelfall für die Prüfung nach § 273 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erforderlich ist; in diesem Fall sind die Daten nach Satz 3 spätestens nach Ablauf des vierten Kalenderjahres zu löschen, das auf den Abschluss der Prüfung des Berichtsjahres nach § 273 Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch folgt.

(3) ¹ Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Soziale Sicherung in der Bestimmung nach § 267 Absatz 4 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über die zeitliche Zuordnung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 11 und Satz 2, für mehrere Kalenderjahre betreffende Krankenhausfälle auch abweichend von Absatz 1 Satz 2, und, auch im Benehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik, das Verfahren der Pseudonymisierung. ² Hierfür ist ein schlüsselabhängiges Verfahren mit jährlichem Schlüsselwechsel zu bestimmen, das sicherstellt, dass einem Versicherten unabhängig von seiner Kassenzugehörigkeit jeweils dasselbe Pseudonym zugeordnet wird und die Daten jedes Versicherten über die Berichtszeiträume hinweg verknüpfbar bleiben. ³ Das Nähere über die einheitliche technische Aufbereitung und den erforderlichen Umfang der Daten kann das Bundesamt für Soziale Sicherung nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bestimmen.

(4) ¹ Die Daten nach Absatz 1 sind bis zum 15. August des dem Berichtsjahr folgenden Jahres nach Maßgabe des Absatzes 5 an das Bundesamt für Soziale Sicherung zu übermitteln. ² Durch eine neue Übermittlung werden korrigiert

1. die Datenmeldungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 6 und 8 bis 11 bis zum 15. Juni des zweiten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres,

2. die Datenmeldungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 7 bis zum 15. April des zweiten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres und

3. die Datenmeldungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1, 2 und 8 bis 11 bis zum 15. April des zweiten und dritten auf das Berichtsjahr folgenden Jahres.

³ Werden dem Bundesamt für Soziale Sicherung Daten nicht termingerecht übermittelt oder weisen sie erhebliche Fehler auf, kann das Bundesamt für Soziale Sicherung die Daten insgesamt oder teilweise zurückweisen; anstelle der zurückgewiesenen Daten kann es die Vorjahresdaten zugrunde legen, hat dabei dann aber die Versichertenentwicklung und die Morbiditätsentwicklung sowie einen angemessenen Sicherheitsabzug zu berücksichtigen. ⁴ Das Bundesamt für Soziale Sicherung unterrichtet den Spitzenverband Bund der Krankenkassen über Art und Umfang der von ihm zurückgewiesenen und stattdessen zugrunde gelegten Daten nach Satz 3.

(5) ¹ Die Krankenkassen übermitteln die Daten nach Absatz 1 Satz 1 pseudonymisiert und maschinenlesbar an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen. ² Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüft die Daten auf Vollständigkeit und Plausibilität und leitet sie anschließend pseudonymisiert und maschinenlesbar an das Bundesamt für Soziale Sicherung weiter. ³ Das Ergebnis seiner Prüfung nach Satz 2 teilt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen dem Bundesamt für Soziale Sicherung schriftlich mit. ⁴ Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen ist berechtigt, die ihm nach Satz 1 übermittelten Daten zur Erfüllung seiner Aufgaben nach dieser Verordnung, insbesondere nach § 8 Absatz 4 Satz 1, zu speichern.

(6) ¹ Stellt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen fest, dass zu einem Versichertenpseudonym, zu dem mehr als eine Krankenkasse Daten gemeldet hat, in der Summe mehr Versichertentage übermittelt wurden, als das Ausgleichsjahr an Kalendertagen aufweist, oder dass unterschiedliche Angaben zu Geburtsjahr und Geschlecht übermittelt wurden, teilt er den betroffenen Krankenkassen das jeweilige Versichertenpseudonym, die Art des Fehlers sowie die jeweils andere betroffene Krankenkasse mit, um eine Klärung der Versichertenverhältnisse herbeizuführen. ² Das Nähere über das Verfahren bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

§ 8 Auswahl und Anpassung des Versichertenklassifikationsmodells

(1) ¹ Die Auswahl des Versichertenklassifikationsmodells nach § 2 Absatz 1 Satz 1 und seine Anpassung an die Gegebenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung haben so zu erfolgen, dass keine Anreize für medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungsausweitungen geschaffen und Anreize zur Risikoselektion vermieden werden. ² Das nach Satz 1 an die gesetzliche Krankenversicherung angepasste Versichertenklassifikationsmodell ist prospektiv auszugestalten.

(2) Das Bundesministerium für Gesundheit bestellt auf Vorschlag des Bundesamts für Soziale Sicherung und nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen einen wissenschaftlichen Beirat beim Bundesamt für Soziale Sicherung, der

1. unter Beachtung der Kriterien nach Absatz 1 Empfehlungen zum Verfahren der laufenden Pflege und zur Weiterentwicklung des Klassifikationsmodells gibt und

2. regelmäßig, mindestens alle vier Jahre, die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs in einem Gutachten überprüft.

(3) ¹ In den wissenschaftlichen Beirat nach Absatz 2 werden Personen berufen, die über einen besonderen Sachverstand in Bezug auf die mit der Klassifikation von Versicherten zusammenhängenden medizinischen, pharmazeutischen, pharmakologischen, klinischen, ökonomischen oder statistischen Fragen sowie in Bezug auf die Entwicklung und Pflege von Versichertenklassifikationsmodellen verfügen. ² Das Bundesamt für Soziale Sicherung richtet zur Unterstützung der Arbeit des wissenschaftlichen Beirats eine Geschäftsstelle ein. ³ Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann mit den Mitgliedern des Beirats für die Erstellung von Gutachten nach Absatz 2 Nummer 2 als Honorar eine feste Vergütung vereinbaren, die auch pauschalisiert sein kann. ⁴ Die Ausgaben für die nach Satz 3 vereinbarte Vergütung werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getragen.

(4) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung legt für das Versichertenklassifikationsmodell

1. die Risikogruppen,

2. den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Risikogruppen,

3. die regionalen Merkmale nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4,

4. das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und

5. das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr

nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bis zum 30. September fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. ² Es berücksichtigt dabei die Empfehlungen des wissenschaftlichen Beirats nach Absatz 2 Nummer 1. ³ Absatz 1 gilt entsprechend. ⁴ Das Bundesamt für Soziale Sicherung legt die Anzahl der regionalen Merkmale, die in das Versichertenklassifikationsmodell nach § 2 Absatz 1 Satz 1 einbezogen werden, fest. ⁵ Es wählt dabei insbesondere regionale Merkmale, die die Ausgabenstruktur der Regionen beeinflussen können. ⁶ Regionale Merkmale, die sich auf die Angebotsstruktur beziehen, können dabei nicht ausgewählt werden. ⁷ Für die Datengrundlage der regionalen Merkmale verwendet es öffentlich zugängliche, aktuelle, amtliche Daten und die Daten nach § 7 Absatz 1. ⁸ Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann im Berechnungsverfahren nach Satz 1 Nummer 5 nicht versichertenbezogen erfasste Leistungsausgaben der Krankenkassen gesondert berücksichtigen. ⁹ Es kann nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen die Festlegungen nach Satz 1 unterjährig anpassen, wenn die allgemein gültige Kodierung der Diagnosen, die Arzneimittelklassifikation oder das Gemeindeverzeichnis der statistischen Ämter des Bundes und der Länder aktualisiert wird. ¹⁰ Die Anpassungen nach Satz 9 sind in geeigneter Weise bekannt zu geben. ¹¹ Die Datenmeldungen nach § 7 Absatz 1 für Versicherte im Sinne des Absatzes 5 Satz 1 bleiben beim Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und dem Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Satz 1 unberücksichtigt. ¹² Das Bundesamt für Soziale Sicherung legt im Versichertenklassifikationsmodell das Verfahren der Umsetzung des § 266 Absatz 12 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Jahresausgleich nach § 18 fest.

(5) ¹ Für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland hatten, sind gesonderte Risikogruppen nach Alter und Geschlecht zu bilden und Risikozuschläge anhand der durchschnittlichen Risikozuschläge für alle Versicherten der entsprechenden Alters- und Geschlechtsgruppen zu ermitteln. ² Bei Versicherten, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres Kostenerstattung für den Bereich der ärztlichen Versorgung nach § 13 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder § 53 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gewählt haben, werden die Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 durch eine gesonderte Risikogruppe ersetzt; das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Absatz 4 Satz 1 sind entsprechend anzuwenden. ³ Im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann das Bundesamt für Soziale Sicherung innerhalb der nach Satz 2 zu bildenden Risikogruppe weitere Differenzierungen vornehmen. ⁴ Sofern Versicherte sowohl der Risikogruppe nach Satz 1 als auch der Risikogruppe nach Satz 2 zuzuordnen sind, ist die Risikogruppe nach Satz 1 maßgeblich. ⁵ Als Leistungsausgaben für die Risikogruppen nach Satz 1 werden die von den Krankenkassen in der Jahresrechnung gebuchten Ausgaben für im Ausland erbrachte Leistungen zu Grunde gelegt; danach sind, entsprechend den Bestimmungen des Kontenrahmens, die Bereiche pauschalierter oder nach dem tatsächlichen Aufwand berechneter Erstattungen an ausländische Versicherungsträger sowie Erstattungen an Arbeitgeber nach § 17 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu berücksichtigen. ⁶ Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Soziale Sicherung eine weitergehende oder abweichende Bestimmung der Bereiche, die Aufwendungen für Leistungen im Ausland betreffen, treffen.

§ 9 Datenmeldungen für den monatlichen Ausgleich

¹ Die Krankenkassen übermitteln nach Maßgabe des Satzes 2 für den monatlichen Ausgleich nach § 16 Absatz 3 versichertenbezogen die Versicherungszeiten der Versicherten für die Zeiträume

1. Januar bis Juni und

2. Januar bis Dezember

(Berichtszeiträume). ² Die Krankenkassen legen die Versicherungszeiten nach Satz 1 für den Berichtszeitraum nach Satz 1 Nummer 1 bis zum 31. August des Berichtsjahres und für den Berichtszeitraum nach Satz 1 Nummer 2 bis zum 28. Februar des dem Berichtsjahr folgenden Jahres dem Bundesamt für Soziale Sicherung über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen maschinenlesbar vor. ³ § 7 Absatz 4 Satz 3 gilt entsprechend.

§ 10 Folgegutachten zu Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen für Krankengeld und Auslandsversicherte

(1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung beauftragt Personen oder Personengruppen, die über besonderen Sachverstand in Bezug auf die Versichertenklassifikation nach § 8 Absatz 4 verfügen, mit der Erstellung von wissenschaftlichen Folgegutachten nach § 269 Absatz 3a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) ¹ In den Gutachten nach Absatz 1 sollen insbesondere die in den Gutachten nach § 33 Absatz 2 in der am 31. März 2020 geltenden Fassung entwickelten Modelle zur zielgerichteteren Ermittlung der Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen für Krankengeld und zur Deckung der Aufwendungen für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland hatten (Auslandsversicherte), auf Basis von Daten aller am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen überprüft und zur Umsetzungsreife weiterentwickelt werden. ² Die Vorgaben des § 266 Absatz 4 Satz 1 und Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind bei der Überprüfung und Weiterentwicklung der Modelle zu beachten.

(3) ¹ Im Folgegutachten nach § 269 Absatz 3b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sollen insbesondere die im Gutachten nach § 33 Absatz 3 in der am 31. März 2020 geltenden Fassung enthaltenen Modelle überprüft und weiterentwickelt werden, bei denen die Zuweisungen für Versicherte mit Krankengeldanspruch nach § 44 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auf Grundlage standardisierter Krankengeldbezugszeiten und versichertenindividuell geschätzter Krankengeldzahlbeträge ermittelt werden; bei der Standardisierung der Krankengeldbezugszeiten sind Morbiditätskriterien einzubeziehen. ² Darüber hinaus ist zu überprüfen, ob und inwieweit die Einbeziehung von weiteren Angaben gemäß § 269 Absatz 3b Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in das Modell umsetzbar ist, ob dies zu einer Verbesserung der Zielgenauigkeit des Modells führt und ob ergänzend eine Regelung entsprechend § 18 Absatz 1 Satz 3 oder einer alternativen anteiligen Berücksichtigung der tatsächlichen Aufwendungen der Krankenkassen für das Krankengeld nach § 44 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erforderlich ist. ³ Zudem ist ein gesondertes Modell zu entwickeln, in dem für jede Krankenkasse die Zuweisungen für die Aufwendungen für das Krankengeld nach § 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auf Grundlage der diesbezüglich tatsächlichen Aufwendungen der Krankenkasse zu ermitteln sind.

(4) ¹ Im Folgegutachten nach § 269 Absatz 3c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sollen Modelle zur landesspezifischen Differenzierung der Zuweisungen für Auslandsversicherte auf Grundlage der Erkenntnisse des Gutachtens nach § 33 Absatz 4 in der am 31. März 2020 geltenden Fassung geprüft und weiterentwickelt werden. ² Darüber hinaus ist zu überprüfen, ob und in welcher Form eine ergänzende Regelung entsprechend der Regelung in § 18 Absatz 1 Satz 2 erforderlich ist. ³ Außerdem ist unter Beachtung von Absatz 2 Satz 2 zu prüfen, ob und wie alternativ ein Verfahren ausgestaltet werden kann, in dem die Zuweisungen für Auslandsversicherte für jede Krankenkasse auf der Grundlage der tatsächlichen Aufwendungen der Krankenkasse für diese Versicherten ermittelt werden.

(5) Die Gutachten nach den Absätzen 3 und 4 sind dem Bundesamt für Soziale Sicherung jeweils bis zum 31. Dezember 2019 zu erstatten.

§ 11 Zuweisungen für das Krankengeld

Für die Zuweisungen für das Krankengeld gelten die §§ 5 bis 7 und 10 in der am 31. März 2020 geltenden Fassung weiter.

§ 12 Ermittlung der Höhe der Grundpauschale

(1) ¹ Die Grundlage für die Ermittlung der Grundpauschale bilden die voraussichtlichen standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. ² Die Ausgaben sind durch die voraussichtliche Summe der Versicherten aller Krankenkassen zu teilen.

(2) Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt im Voraus die Grundpauschale für ein Ausgleichsjahr auf der Grundlage der für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch maßgeblichen Werte fest.

(3) Die Bekanntmachung der vom Bundesamt für Soziale Sicherung für das Folgejahr ermittelten Grundpauschale sowie der Werte nach § 266 Absatz 6 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgt jährlich bis zum 15. November.

§ 13 Zuweisungen für sonstige Ausgaben

(1) ¹ Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Deckung ihrer standardisierten Verwaltungskosten. ² Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe dieser Zuweisungen für jede Krankenkasse im Voraus für jedes Ausgleichsjahr auf der Grundlage der für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch maßgeblichen Werte wie folgt:

1. die Aufwendungen für Verwaltungskosten aller Krankenkassen sind zusammenzuzählen, die von Dritten erstatteten Aufwendungen für Verwaltungskosten bleiben außer Betracht;

2. 50 Prozent des Ergebnisses nach Nummer 1 sind durch die Summe der nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen zu teilen und mit den Versicherungszeiten der Krankenkasse zu vervielfachen;

3. 50 Prozent des Ergebnisses nach Nummer 1 sind durch die Summe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für alle Krankenkassen zu teilen und mit der Zuweisung nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die Krankenkasse zu vervielfachen;

4. die Höhe der Zuweisung für jede Krankenkasse ergibt sich aus der Summe der nach den Nummern 2 und 3 ermittelten Ergebnisse.

³ Bei der Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach Satz 1 im Jahresausgleich ist bei der Ermittlung nach Satz 2 Nummer 3 zur Summe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch jeweils die Summe der Zuweisungen nach § 268 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu addieren.

(2) ¹ Abweichend von Absatz 1 Satz 2 ermittelt das Bundesamt für Soziale Sicherung die Höhe der Zuweisungen für die knappschaftliche Krankenversicherung für jedes Ausgleichsjahr im Jahresausgleich auf der Grundlage der für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch maßgeblichen Werte wie folgt: Die Aufwendungen für Verwaltungskosten aller Krankenkassen nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 sind durch die Summe der nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen zu teilen und mit den Versicherungszeiten der knappschaftlichen Krankenversicherung zu vervielfachen. ² Die so ermittelte Höhe der Zuweisungen für die knappschaftliche Krankenversicherung ist von den Aufwendungen für Verwaltungskosten aller Krankenkassen nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 abzuziehen. ³ Bei der Ermittlung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 ist durch die Versicherungszeiten aller Krankenkassen abzüglich der Versicherungszeiten der knappschaftlichen Krankenversicherung und bei der Ermittlung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 3 durch die Summe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für alle Krankenkassen abzüglich der Zuweisungen nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die knappschaftliche Krankenversicherung zu teilen.

(3) ¹ Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Deckung ihrer standardisierten Aufwendungen nach § 266 Absatz 4 Satz 2 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. ² Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe dieser Zuweisungen für jede Krankenkasse im Voraus für jedes Ausgleichsjahr auf der Grundlage der für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch maßgeblichen Werte wie folgt:

1. die Aufwendungen aller Krankenkassen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht, sind zusammenzuzählen, wobei Satzungsleistungen aufgrund von § 2 Absatz 1 Satz 2 und 3 der Verordnung über den weiteren Ausbau der knappschaftlichen Versicherung, Aufwendungen für Wahltarife nach § 53 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die zusätzlichen satzungsgemäßen Leistungen aufgrund von § 11 Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch außer Betracht bleiben;

2. das Ergebnis nach Nummer 1 ist durch die Summe der nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen zu teilen;

3. das Ergebnis nach Nummer 2 ist mit den Versicherungszeiten der Krankenkasse zu vervielfachen.

(4) Die Bekanntmachung der vom Bundesamt für Soziale Sicherung vorläufig ermittelten Höhe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die Krankenkassen, der vorläufig ermittelten Höhe der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Aufwendungen für Verwaltungskosten aller Krankenkassen, der vorläufig ermittelten Höhe der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Aufwendungen nach § 266 Absatz 4 Satz 2 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch aller Krankenkassen sowie der Summe der nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen erfolgt jährlich bis zum 15. November.

§ 14 Risikopool

(1) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung legt jährlich den Schwellenwert für den Risikopool nach § 268 Absatz 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch fest und gibt ihn in geeigneter Weise bekannt. ² Für die Festlegung nach Satz 1 berechnet das Bundesamt für Soziale Sicherung nach Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse aller am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen für das jeweilige abgelaufene Kalenderjahr die Veränderungsrate der im Risikopool ausgleichsfähigen Leistungsausgaben je Versicherten.

(2) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt für jede Krankenkasse die Versicherten, deren ausgleichsfähige Leistungsausgaben nach § 268 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in einem Ausgleichsjahr bei einer Krankenkasse den Schwellenwert nach Absatz 1 übersteigen. ² Dabei gelten für die Ermittlung der ausgleichsfähigen Leistungsausgaben die Vorgaben des § 4 mit Ausnahme von Absatz 1 Satz 1 Nummer 3.

(3) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung berechnet für jede Krankenkasse den Ausgleichsbetrag nach § 268 Absatz 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Jahresausgleich nach § 18. ² § 18 Absatz 3 Satz 2 und 3 und Absatz 5 gilt entsprechend. ³ Das Bundesamt für Soziale Sicherung teilt den Krankenkassen den nach Satz 1 berechneten Betrag mit. ⁴ Es gibt die Höhe der insgesamt über den Risikopool verteilten Zuweisungen jährlich in geeigneter Weise bekannt.

(4) Das Nähere zum Verfahren nach dieser Vorschrift bestimmt das Bundesamt für Soziale Sicherung nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen.

§ 15 Zuweisungen für Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen und für strukturierte Behandlungsprogramme

(1) ¹ Die Krankenkassen erhalten jährlich aus dem Gesundheitsfonds eine Pauschale für die Teilnahme eines Versicherten an einer der in § 270 Absatz 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Leistungen. ² Das Bundesamt für Soziale Sicherung bestimmt die Höhe der Pauschalen jährlich nach Maßgabe der Absätze 2 und 3. ³ Nimmt ein Versicherter in einem Ausgleichsjahr bei einer Krankenkasse mehrere Leistungen nach Satz 1 in Anspruch, erhält die Krankenkasse nur die Pauschale für die Leistung, die der jeweils höheren Stufe nach Absatz 2 zugeordnet ist.

(2) ¹ Die Leistungen nach Absatz 1 Satz 1 werden auf Grundlage der festgelegten Bewertung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab nach § 87 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit Stichtag 1. Januar des jeweiligen Ausgleichsjahres und des bundeseinheitlichen Punktwerts oder auf Grundlage durchschnittlicher Punktwerte in drei Stufen eingeteilt, die zu unterschiedlich hohen Pauschalen führen. ² Die Schutzimpfungen nach § 20i Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Leistungen nach Absatz 1 Satz 1, für die zum Stichtag 1. Januar des jeweiligen Ausgleichsjahres keine Bewertung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab nach § 87 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgelegt wurde, werden der Stufe mit der niedrigsten Höhe der Pauschale zugeordnet.

(3) ¹ Die Höhe der Pauschale für jede Stufe berücksichtigt nach Maßgabe der Sätze 2 und 3 die Durchschnittskosten der in der jeweiligen Stufe enthaltenen Leistungen. ² Die Pauschale soll Anreize zur Förderung der Leistungen nach Absatz 1 Satz 1 setzen, aber nicht die Kosten decken. ³ Sie beträgt höchstens 50 Prozent der Kosten der Leistung mit der geringsten Bewertung der jeweiligen Stufe und steht in einem angemessenen Verhältnis zu den Kosten der Leistung mit der höchsten Bewertung der jeweiligen Stufe.

(4) Das Bundesamt für Soziale Sicherung gibt die Stufeneinteilung nach Absatz 2 und die Höhe der Pauschalen bis zum 30. April des jeweiligen Ausgleichsjahres bekannt.

(5) ¹ Zur Förderung der Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Deckung der Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen für jeden Versicherten, der in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben ist. ² Schreibt sich ein nach Satz 1 eingeschriebener Versicherter in ein weiteres strukturiertes Behandlungsprogramm ein, erhält die Krankenkasse nur eine Zuweisung nach Satz 1. ³ Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt die Höhe der Zuweisung nach Satz 1 und das Nähere zu § 4 Absatz 1 Nummer 11.

(6) ¹ Aus § 270 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergeben sich die folgenden versichertenbezogenen Datenübermittlungen der Krankenkassen für jedes Berichtsjahr:

1. die Versichertentage mit Einschreibung in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm,

2. die Angabe über die Teilnahme an den in § 270 Absatz 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch benannten Leistungen.

² § 7 Absatz 2 bis 5 gilt entsprechend.

(7) ¹ Für den Zweck der Zuweisungen nach Absatz 5 Satz 1 ist ein Versicherter in ein strukturiertes Behandlungsprogramm ab dem Zeitpunkt eingeschrieben, ab dem alle in § 24 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 3 genannten Voraussetzungen erfüllt sind. ² Im Fall der Fortsetzung der Teilnahme an einem Programm nach Maßgabe des § 24 Absatz 3 beginnt der neue zuweisungsrelevante Zeitraum der Einschreibung mit dem Tag der erneuten Zugehörigkeit des Versicherten zur Krankenkasse. ³ Für den Zweck der Zuweisungen nach Absatz 5 Satz 1 endet die Einschreibung eines Versicherten in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm

1. mit dem Tag, an dem die Zulassung des Programms insbesondere durch Aufhebung nach § 137g Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder durch Verzicht auf die Zulassung endet,

2. mit dem Tag des Widerrufs der Einwilligungserklärung nach § 137f Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch durch den Versicherten oder

3. mit dem Tag der letzten Dokumentation (Dokumentationsdatum), wenn die Teilnahme des Versicherten an dem Programm nach § 24 Absatz 2 Nummer 2 endet.

(8) Soweit die Zuweisungen nach Absatz 5 Satz 1 Anteile zur Deckung berücksichtigungsfähiger Leistungsausgaben oder Verwaltungskosten enthalten, sind diese Anteile aus den standardisierten Leistungsausgaben und den standardisierten sonstigen Ausgaben bei der Ermittlung nach § 12 Absatz 1, § 13 Absatz 1 Satz 2 Nummer 1, § 17 Absatz 3 und § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 zu bereinigen.

(9) ¹ Hebt das Bundesamt für Soziale Sicherung nach § 137g Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch die Zulassung eines Programms auf, ist die Zuweisung nach Absatz 5 Satz 1 zurückzuzahlen. ² Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann der Krankenkasse durch Bescheid die erneute Übermittlung der Datenmeldung nach Absatz 6 Satz 1 Nummer 1 aufgeben und den Rückzahlungsbetrag geltend machen. ³ Im Fall des Satzes 2 fließen die Einnahmen in den Gesundheitsfonds und werden im nächsten Jahresausgleich bei der Ermittlung nach § 18 Absatz 2 zu dem Wert nach § 17 Absatz 2 hinzugerechnet.

§ 15a (aufgehoben)

§ 16 Durchführung des Zahlungsverkehrs, monatlicher Ausgleich und Kostentragung

(1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe der Zuweisungen, die die Krankenkassen zur Deckung ihrer Ausgaben nach § 266 Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten, und führt den Zahlungsverkehr durch.

(2) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die vorläufige Höhe der Zuweisungen nach Absatz 1 für das monatliche Abschlagsverfahren und teilt diese den Krankenkassen mit. ² Die monatlichen Zuweisungen ergeben sich auf der Grundlage der Feststellung nach Satz 1, monatlich angepasst an die Veränderungen der Versichertenzahl. ³ Die Summe der monatlichen Zuweisungen an alle Krankenkassen entspricht einem Zwölftel des Wertes nach § 17 Absatz 2.

(3) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung berechnet für das jeweilige Ausgleichsjahr für alle Krankenkassen jeweils

1. bis zum 15. April des Ausgleichsjahres,

2. bis zum 15. Oktober des Ausgleichsjahres sowie

3. bis zum 15. April des auf das Ausgleichsjahr folgenden Jahres

die vorläufige Höhe der Zuweisungen nach Absatz 2 neu unter Berücksichtigung der aktuellen Datenmeldung nach § 9 und teilt diese den Krankenkassen mit; im Fall von Nummer 3 ermittelt das Bundesamt für Soziale Sicherung außerdem auf der Grundlage der aktuellen Vierteljahresrechnungen nach § 10 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift über die Statistik in der gesetzlichen Krankenversicherung die zu erwartenden Daten nach § 18 Absatz 1 Satz 1 und den zu erwartenden Betrag nach § 18 Absatz 2 vorläufig neu. ² Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann dabei auf Antrag einer Krankenkasse im Einzelfall die vorläufige Höhe ihrer Zuweisungen für das monatliche Abschlagsverfahren nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen abweichend ermitteln, wenn die nach Absatz 2 ermittelten Zuweisungen erheblich und nachweislich von dem im Jahresausgleich nach § 18 zu erwartenden Ergebnis abweichen. ³ Bei der abweichenden Ermittlung nach Satz 2 kann sich das Bundesamt für Soziale Sicherung unter Berücksichtigung des § 7 Absatz 4 Satz 3 an Schätzungen orientieren und legt einen angemessenen Sicherheitsabzug zugrunde. ⁴ Die bis zur Neuberechnung nach den Sätzen 1 und 2 festgesetzten Zuweisungen für das Ausgleichsjahr werden auf der Grundlage der Feststellungen nach den Sätzen 1 und 2 neu ermittelt. ⁵ Das Nähere zum Verfahren nach den Absätzen 2 und 3 bestimmt das Bundesamt für Soziale Sicherung nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen.

(4) ¹ Übersteigt die Höhe der nach Absatz 3 ermittelten Zuweisungen die Höhe der bisher nach Absatz 2 festgesetzten Zuweisungen, leistet der Gesundheitsfonds den überschießenden Betrag an die Krankenkasse. ² Unterschreitet die Höhe der nach Absatz 3 ermittelten Zuweisungen die monatlichen Zuweisungen, ist der Unterschiedsbetrag an den Gesundheitsfonds zu zahlen. ³ Das Bundesamt für Soziale Sicherung teilt den Krankenkassen die nach Satz 1 oder Satz 2 zu leistenden Beträge und den Zeitpunkt der Zahlung oder Verrechnung mit.

(5) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung zahlt die Zuweisungen für das monatliche Abschlagsverfahren in Teilbeträgen aus, die sich insbesondere an den monatlichen Hauptfälligkeitszeitpunkten der beim Gesundheitsfonds eingehenden Beträge orientieren. ² Die Zuweisungen für einen Ausgleichsmonat werden vollständig bis zum 15. des diesem Monat folgenden Monats ausgezahlt.

(6) Die dem Bundesamt für Soziale Sicherung auf Grund der Verwaltung des Gesundheitsfonds entstehenden Ausgaben einschließlich der Ausgaben für die Durchführung und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getragen.

§ 17 Mitgliederbezogene Veränderung der Zuweisungen

(1) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt für jede Krankenkasse im Voraus für ein Ausgleichsjahr den Betrag, um den die monatlichen Zuweisungen für jede Krankenkasse zu verändern sind. ² Das Bundesamt für Soziale Sicherung zieht dazu von dem Zuweisungsvolumen nach Absatz 2 die Ausgaben nach Absatz 3 ab und teilt das Ergebnis durch die voraussichtliche jahresdurchschnittliche Zahl der Mitglieder aller Krankenkassen und durch die Zahl 12. ³ Das Ergebnis nach Satz 2 wird für jede Krankenkasse mit der Zahl ihrer Mitglieder, die zum Ersten eines Monats in der Monatsstatistik des Vorvormonats gemeldet ist, vervielfacht.

(2) ¹ Das Zuweisungsvolumen für das Ausgleichsjahr ergibt sich aus der Höhe der voraussichtlichen jährlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds auf Grundlage der für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch maßgeblichen Werte für das Ausgleichsjahr. ² Diese werden um die für den Aufbau der Liquiditätsreserve nach § 271 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorgesehenen Einnahmen, die Ausgaben nach § 8 Absatz 3 Satz 4 und nach § 16 Absatz 6, die Kosten nach § 28q Absatz 1a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch sowie die nach § 137g Absatz 1 Satz 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme entstehenden Vorhaltekosten bereinigt.

(3) Die maßgeblichen Ausgaben ergeben sich aus der Höhe der voraussichtlichen standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zuzüglich der Höhe der voraussichtlichen standardisierten sonstigen Ausgaben nach § 270 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch aller Krankenkassen.

(4) Die Bekanntmachung der vom Bundesamt für Soziale Sicherung für das Folgejahr ermittelten Beträge erfolgt jährlich bis zum 15. November.

§ 18 Jahresausgleich

(1) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt nach Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse aller am monatlichen Ausgleich teilnehmenden Krankenkassen für das jeweilige abgelaufene Kalenderjahr (Ausgleichsjahr)

1. die risikoadjustierten Zu- und Abschläge und

2. die Werte nach § 13 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 und 3 sowie

3. die Werte nach § 13 Absatz 3 Satz 2 Nummer 2

neu. ² Die Summe der Risikozuschläge nach § 8 Absatz 5 Satz 1 ist auf die Summe der Leistungsausgaben nach § 8 Absatz 5 Satz 5 und 6 zu begrenzen. ³ Die Hälfte der Zuweisungen für die Versichertengruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 3 ist für jede Krankenkasse auf der Grundlage der Aufwendungen der Krankenkasse für Krankengeld zu ermitteln. ⁴ Bei der Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 genannten Risikomerkmale im Jahresausgleich sind nach Maßgabe des § 19 die Risikogruppen mit den höchsten Steigerungsraten der Versichertentage, die den Risikogruppen zugeordnet sind, auszuschließen. ⁵ Bei der Ermittlung nach Satz 1 Nummer 1 sind die Leistungsausgaben, die im Risikopool ausgeglichen werden, nicht bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu berücksichtigen.

(2) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt für jede Krankenkasse den Betrag, um den die Zuweisungen für jede Krankenkasse im Jahresausgleich nach Absatz 3 zu verändern sind, indem es von dem Wert nach § 17 Absatz 2

1. die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,

2. die Höhe der standardisierten sonstigen Ausgaben nach § 270 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und

3. die Höhe der Zuweisungen nach § 270 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Ausgleichsbeträge über den Risikopool nach § 268 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

abzieht und das Ergebnis durch die jahresdurchschnittliche Zahl der Mitglieder aller Krankenkassen teilt und für jede Krankenkasse mit der jahresdurchschnittlichen Zahl ihrer Mitglieder vervielfacht.

(3) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung berechnet auf der Grundlage der nach den Absätzen 1 und 2 ermittelten Zahlen sowie der Grundpauschalen nach § 12 für jede Krankenkasse die Höhe der Zuweisungen nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 270 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Jahresausgleich. ² Für Krankenkassen, die im Ausgleichsjahr miteinander vereinigt worden sind, ist eine gemeinsame Berechnung vorzunehmen. ³ Für Krankenkassen, die in dem auf das Ausgleichsjahr folgenden Jahr miteinander vereinigt worden sind, kann das Bundesamt für Soziale Sicherung im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen eine gemeinsame Berechnung vornehmen.

(4) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung gibt die nach den Absätzen 1 und 2 ermittelten Werte in geeigneter Weise bekannt und teilt den Krankenkassen die nach den Absätzen 2 und 3 ermittelten Beträge mit. ² Übersteigt die Höhe der nach Absatz 3 ermittelten Zuweisungen die monatlichen Zuweisungen, leistet der Gesundheitsfonds den überschießenden Betrag an die Krankenkasse. ³ Unterschreitet die Höhe der nach Absatz 3 ermittelten Zuweisungen die monatlichen Zuweisungen, ist der Unterschiedsbetrag an den Gesundheitsfonds zu zahlen. ⁴ Das Bundesamt für Soziale Sicherung teilt den Krankenkassen die nach Satz 2 oder Satz 3 zu leistenden Beträge und den Zeitpunkt der Zahlung oder Verrechnung mit.

(5) ¹ Der Jahresausgleich ist bis zum Ende des auf das Ausgleichsjahr folgenden Jahres durchzuführen und im nächsten Jahresausgleich auf Grundlage der Datenmeldung nach § 7 Absatz 4 Satz 2 zu korrigieren. ² Das Bundesamt für Soziale Sicherung gibt die korrigierten Werte nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 in geeigneter Weise bekannt und teilt den Krankenkassen die korrigierten Zuweisungen mit. ³ Das Nähere zum Verfahren bestimmt das Bundesamt für Soziale Sicherung nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen.

§ 19 Ausschluss auffälliger Risikogruppen

(1) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die nach § 18 Absatz 1 Satz 4 auszuschließenden Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 durch das Verfahren nach den Absätzen 2 bis 5. ² Es gibt die dem Ausschlussverfahren zugrunde liegenden Werte zum Jahresausgleich bekannt.

(2) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die den Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 zugeordneten Versichertentage (Risikogruppenbesetzung) sowie die Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 unter Außerachtlassung von § 18 Absatz 1 Satz 4.

(3) Es ermittelt die Risikogruppenbesetzung, die sich auf Grundlage der Daten ergibt, die den Festlegungen nach § 8 Absatz 4 Satz 1 für das Ausgleichsjahr des Jahresausgleichs zugrunde lagen.

(4) ¹ Auf Grundlage der Risikogruppenbesetzung nach den Absätzen 2 und 3 ermittelt das Bundesamt für Soziale Sicherung die 10 Prozent der Risikogruppen mit den höchsten Steigerungsraten der Risikogruppenbesetzung, soweit sie das Eineinhalbfache der durchschnittlichen Steigerungsraten der Risikogruppenbesetzung überschreiten. ² Unberücksichtigt bleiben diejenigen Risikogruppen nach Satz 1, bei denen die absolute Risikogruppenbesetzung im Ausgleichsjahr den Schwellenwert von 0,05 Prozent der durchschnittlichen Versichertenzeiten aller Krankenkassen im Ausgleichsjahr nicht überschreitet.

(5) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung schließt von den Risikogruppen nach Absatz 4 diejenigen mit dem größten Zuweisungsvolumen, das sich aus der Risikogruppenbesetzung und den Zu- und Abschlägen nach Absatz 2 ergibt, aus, bis 5 Prozent aller Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 des jeweiligen Jahresausgleichs ausgeschlossen wurden. ² Erfüllen weniger als 5 Prozent der Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Kriterien nach Absatz 4 Satz 1, sind alle nach Absatz 4 ermittelten Risikogruppen auszuschließen.

(6) ¹ Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen teilt bis zum 31. August des auf das Ausgleichsjahr folgenden Kalenderjahres dem Bundesamt für Soziale Sicherung mit Begründung die Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 mit, bei denen ein möglicher überdurchschnittlicher Anstieg der Risikogruppenbesetzung medizinisch oder diagnostisch bedingt ist. ² Das Bundesamt für Soziale Sicherung schließt diese Risikogruppen nicht gemäß § 18 Absatz 1 Satz 4 aus.

(7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann unter Berücksichtigung des Gutachtens nach § 266 Absatz 10 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einer durch das Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegebenen Überprüfung der Schwellenwerte nach Absatz 4 durch den wissenschaftlichen Beirat die Schwellenwerte abweichend festlegen.

§ 20 Prüfung der Datenmeldungen

(1) ¹ Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen haben bei den Krankenkassen in ihrem Zuständigkeitsbereich mindestens alle drei Jahre folgende Daten, jeweils bezogen auf eines der drei zuletzt nach § 18 abgeschlossenen und korrigierten Ausgleichsjahre, auf deren Richtigkeit zu prüfen:

1. die Angaben nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1, 10 und 11 aus der Datenmeldung nach § 7 Absatz 4 Satz 2 Nummer 3 und die Daten nach § 15 Absatz 6 Satz 1,

2. die Angaben nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 bis 6 mit Ausnahme des Arztgruppenschlüssels aus der Datenmeldung nach § 7 Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 und die Angaben nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 8 und 9 aus der Datenmeldung nach § 7 Absatz 4 Satz 2 Nummer 3.

² Die Stellen nach Satz 1 haben jährlich die Datenmeldung nach § 7 Absatz 4 Satz 2 Nummer 2 für Versicherte nach § 14 Absatz 2 Satz 1 des jeweiligen Berichtsjahres auf ihre Richtigkeit zu prüfen. ³ Die Stellen nach Satz 1 legen im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Soziale Sicherung die Prüfabstände nach Satz 1 fest.

(2) ¹ Für die Prüfungen nach Absatz 1 legt das Bundesamt für Soziale Sicherung nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Stellen nach Absatz 1 Satz 1 für den jeweiligen Prüfzyklus die Stichprobenmethodik und insbesondere das jeweilige Verfahren zur Bestimmung eines angemessenen Stichprobenumfangs fest und bestimmt das Nähere über die Anforderungen an die Erhebung der Stichproben. ² Das Bundesamt für Soziale Sicherung zieht die Stichproben für die jeweilige Prüfung und stellt den Stellen nach Absatz 1 Satz 1 die Liste der gezogenen Stichproben in pseudonymisierter Form zur Verfügung. ³ Im Einvernehmen mit den Stellen nach Absatz 1 Satz 1 legt das Bundesamt für Soziale Sicherung fest, welche der ihm vorliegenden Daten nach § 7 Absatz 1 Satz 1 es darüber hinaus für die Stichprobenprüfung den Stellen nach Absatz 1 Satz 1 für die jeweilige Prüfung zur Verfügung stellt.

(3) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung bestimmt nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Stellen nach Absatz 1 Satz 1 das Nähere zu Art, Umfang und Aufbereitungsform der Daten und Belege, die die Krankenkassen den Stellen nach Absatz 1 Satz 1 zu übermitteln haben. ² Die Stellen nach Absatz 1 Satz 1 teilen dem Bundesamt für Soziale Sicherung, der Krankenkasse und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen unverzüglich das Ergebnis ihrer Prüfungen mit. ³ Das Nähere zur Mitteilung der Prüfergebnisse bestimmt das Bundesamt für Soziale Sicherung nach Anhörung der Stellen nach Absatz 1 Satz 1.

(4) ¹ Für die Richtigkeit der Daten nach § 15 Absatz 6 Satz 1 Nummer 1 ist zu prüfen, ob die Vorgaben des § 15 Absatz 7 erfüllt sind. ² Dafür sind die Meldungen des jeweiligen Ausgleichsjahres zu prüfen; zu berücksichtigen sind dabei die den Meldungen zugrunde liegenden Unterlagen des Ausgleichsjahres, des diesem vorangegangenen und des diesem nachfolgenden Kalenderjahres.

(5) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung rechnet die bei den Prüfungen nach Absatz 1 jeweils festgestellten fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle auf die der jeweiligen Stichprobe zugrunde liegende Grundgesamtheit hoch. ² Das Bundesamt für Soziale Sicherung bestimmt das jeweils anzuwendende Hochrechnungsverfahren im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen. ³ Hierbei kann es bei den Prüfungen nach Absatz 1 Satz 1 auch bestimmen, dass die Hochrechnung nur erfolgt, wenn die fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle eine bestimmte Quote überschreiten.

(6) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt auf Grund der jeweiligen Hochrechnung nach Absatz 5 den Korrekturbetrag und macht diesen durch Bescheid geltend. ² Die Einnahmen nach diesem Absatz fließen in den Gesundheitsfonds und werden im nächsten Jahresausgleich bei der Ermittlung nach § 18 Absatz 2 zu dem Wert nach § 17 Absatz 2 hinzugerechnet.

§ 21 Ermittlung des Korrekturbetrags nach § 273 Absatz 6 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

(1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft nach § 273 Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch die Datenmeldungen nach § 7 Absatz 4 Satz 2 eines Berichtsjahres.

(2) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt den Korrekturbetrag nach § 273 Absatz 6 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, indem es

1. innerhalb von drei Monaten nach Einleitung des Verfahrens zur Ermittlung des Korrekturbetrags feststellt, welche Daten rechtswidrig übermittelt wurden,

2. nach Ablauf dieser Frist durch Vergleich der letzten Datenmeldung der Krankenkasse, für die bislang kein Korrekturbetrag auf Grundlage dieser Vorschrift oder des § 39a in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung ermittelt wurde, mit der rechtswidrigen Datenmeldung den Umfang der rechtswidrig übermittelten Daten schätzt,

3. auf Grundlage der Feststellung nach Nummer 1 oder der Schätzung nach Nummer 2 den Betrag ermittelt, um den die rechtswidrige Datenmeldung die Zuweisungen nach § 266 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhöht hat.

² Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann die Schätzung nach Satz 1 Nummer 2 auf einzelne Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 beschränken. ³ Für die Ermittlung nach den Sätzen 1 und 2 kann die betroffene Krankenkasse Auskünfte und Nachweise vorlegen oder das Bundesamt für Soziale Sicherung diese verlangen. ⁴ Bei der Schätzung nach Satz 1 Nummer 2 berücksichtigt das Bundesamt für Soziale Sicherung die durchschnittliche Entwicklung der prüfgegenständlichen Daten bei allen am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen. ⁵ Zum Ergebnis nach Satz 1 wird ein Strafzuschlag in Höhe von 25 Prozent addiert. ⁶ Das Bundesamt für Soziale Sicherung macht den Korrekturbetrag durch Bescheid geltend.

(3) ¹ Die Einnahmen nach dieser Vorschrift fließen in den Gesundheitsfonds und werden im nächsten Jahresausgleich bei der Ermittlung nach § 18 Absatz 2 zu dem Wert nach § 17 Absatz 2 hinzugerechnet. ² Das Nähere zum Verfahren nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 bestimmt das Bundesamt für Soziale Sicherung im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

§ 22 Durchführung des Einkommensausgleichs

(1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe der Mittel, die die Krankenkassen aus dem Einkommensausgleich nach § 270a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten, und führt den Zahlungsverkehr durch.

(2) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die vorläufige Höhe der Mittel nach Absatz 1 für das monatliche Abschlagsverfahren und teilt diese den Krankenkassen mit; § 16 Absatz 2 gilt entsprechend. ² Die monatlichen Mittel für jede Krankenkasse für den jeweiligen Ausgleichsmonat ergeben sich, indem die voraussichtlichen durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied aller Krankenkassen mit dem Zusatzbeitragssatz der Krankenkasse nach § 242 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Zahl ihrer Mitglieder vervielfacht wird. ³ § 16 Absatz 5 Satz 1 gilt entsprechend. ⁴ Die Mittel für einen Ausgleichsmonat werden vollständig bis zum 15. des auf den Monat der ersten Auszahlung folgenden Monats ausgezahlt.

(3) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung berechnet auf der Grundlage der aktuellen Mitgliederzahlen aus den jeweils zum Ersten eines Monats erstellten Monatsstatistiken für die zurückliegenden Monate des Ausgleichsjahres zu den in § 16 Absatz 3 Satz 1 genannten Terminen die vorläufige Höhe der Mittel für jede Krankenkasse neu. ² § 16 Absatz 3 Satz 4 und Absatz 4 gilt entsprechend.

(4) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt nach Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse aller am monatlichen Ausgleich teilnehmenden Krankenkassen für das Ausgleichsjahr zu dem in § 18 Absatz 5 Satz 1 genannten Termin die Höhe der Mittel für jede Krankenkasse neu. ² § 18 Absatz 4 gilt entsprechend.

§ 23 Aufzubringende Mittel der Krankenkassen für den Innovationsfonds

(1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt für die in § 92a Absatz 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Jahre für jede Krankenkasse für das jeweilige Jahr den von dieser zu tragenden Anteil zur Finanzierung des Innovationsfonds, indem es jeweils den sich aus § 92a Absatz 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für die Krankenkassen ergebenden Betrag durch die Summe der nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 von den Krankenkassen übermittelten Versicherungszeiten aller Krankenkassen teilt und danach das Ergebnis mit den Versicherungszeiten der Krankenkasse vervielfacht.

(2) ¹ Das Bundesamt für Soziale Sicherung hat für jede Krankenkasse das Ergebnis nach Absatz 1 von den Zuweisungen an die Krankenkasse nach § 266 Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für das jeweilige Jahr abzusetzen. ² § 18 gilt entsprechend.

§ 24 Anforderungen an das Verfahren der Einschreibung der Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der Dauer der Teilnahme

(1) Ein strukturiertes Behandlungsprogramm kann nur zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass der Versicherte

1. nur auf Grund einer schriftlichen Bestätigung einer gesicherten Diagnose durch den behandelnden Arzt nach den Vorgaben der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Erstdokumentation nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eingeschrieben wird,

2. nach § 137f Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in die Teilnahme sowie die damit verbundene Verarbeitung seiner Daten einwilligt und

3. über die Programminhalte, insbesondere auch darüber, dass zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms Befunddaten an die Krankenkasse übermittelt werden und diese Daten von der Krankenkasse zur Unterstützung der Betreuung des Versicherten im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms verarbeitet werden können, und dass in den Fällen des § 25 Absatz 2 die Daten zur Pseudonymisierung des Versichertenbezugs einer Arbeitsgemeinschaft oder von dieser beauftragten Dritten übermittelt werden können, die Aufgabenteilung zwischen den Versorgungsebenen und die Versorgungsziele, die Freiwilligkeit der Teilnahme am Programm und die Möglichkeit des Widerrufs der Einwilligung sowie über seine im Programm aufgeführten Mitwirkungspflichten zur Erreichung der Ziele und darüber, wann eine fehlende Mitwirkung das Ende der Teilnahme an dem Programm zur Folge hat, informiert wird und diese Information schriftlich oder elektronisch bestätigt.

(2) Ein strukturiertes Behandlungsprogramm kann außerdem nur zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass

1. die Krankenkasse die aktive Teilnahme des Versicherten anhand der Dokumentation nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch überprüft,

2. die Teilnahme des Versicherten am Programm endet, wenn

a) er die Voraussetzungen für eine Einschreibung nicht mehr erfüllt,

b) er innerhalb von zwölf Monaten zwei der nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch veranlassten Schulungen ohne plausible Begründung nicht wahrgenommen hat oder

c) zwei aufeinanderfolgende der quartalsbezogen zu erstellenden Dokumentationen nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht innerhalb von sechs Wochen nach Ablauf der in § 25 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe a genannten Frist übermittelt worden sind, und

3. die Krankenkasse die am Programm Beteiligten über Beginn und Ende der Teilnahme eines Versicherten am Programm informiert.

(3) ¹ Ein strukturiertes Behandlungsprogramm kann auch zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass bei einer Unterbrechung der Zugehörigkeit des Versicherten zur Krankenkasse, die sich über nicht mehr als sechs Monate erstreckt, seine Teilnahme am Programm auf Grund einer Folgedokumentation fortgesetzt werden kann. ² Während der Unterbrechungszeit gilt Absatz 2 Nummer 2 entsprechend.

§ 25 Anforderungen an das Verfahren der Verarbeitung der für die Durchführung der Programme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erforderlichen personenbezogenen Daten

(1) Voraussetzung für die Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms ist, dass

1. im Programm am Ort der Leistungserbringung auf elektronischem Weg zu erfassende und zu übermittelnde Erst- und Folgedokumentationen vorgesehen sind, die nur die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch jeweils aufgeführten Angaben umfassen und nur für die Behandlung, die Festlegung der Qualitätssicherungsziele und -maßnahmen und deren Durchführung, die Überprüfung der Einschreibung nach § 24, die Schulung der Versicherten und Leistungserbringer und die Evaluation jeweils nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch verarbeitet werden, und

2. im Programm vorgesehen ist, dass Zugang zu den an die Krankenkassen nach dieser Vorschrift übermittelten Daten nur Personen haben, die Aufgaben im Rahmen der Betreuung Versicherter in strukturierten Behandlungsprogrammen wahrnehmen und hierfür besonders geschult worden sind.

(2) ¹ Soweit die Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms mit einer Kassenärztlichen Vereinigung vereinbart wird, kann das Programm zugelassen werden, wenn

1. in den Verträgen vereinbart worden ist, dass

a) die an der Durchführung des Programms beteiligten Vertragsärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen die von ihnen nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu erhebenden Daten den Krankenkassen und zur Pseudonymisierung des Versichertenbezugs einer Arbeitsgemeinschaft nach § 219 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch innerhalb von zehn Tagen nach Ablauf des Dokumentationszeitraums maschinell verwertbar und versicherten- und leistungserbringerbezogen übermitteln,

b) der Versicherte schriftlich über die nach Buchstabe a übermittelten Daten unterrichtet wird,

c) die Arbeitsgemeinschaft nach Buchstabe a die ihr übermittelten Daten pseudonymisiert an die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Mitglieder dieser Arbeitsgemeinschaft sind, sowie an eine von Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft gebildete gemeinsame Einrichtung übermittelt, die diese Daten nur für die Erfüllung ihrer jeweiligen Aufgaben im Rahmen der Qualitätssicherung und der Evaluation des strukturierten Behandlungsprogramms verarbeiten dürfen,

d) die Pseudonymisierung des Versichertenbezugs in einer für die Zwecke nach Absatz 1 geeigneten Form erfolgt, und

2. im Programm vorgesehen ist, dass diese Vereinbarungen der Durchführung des Programms zu Grunde gelegt werden.

² Satz 1 gilt für sonstige Verträge mit Leistungserbringern zur Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen geschlossen werden, entsprechend.

(3) ¹ Soweit in den Verträgen zur Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme die Bildung einer Arbeitsgemeinschaft nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 nicht vorgesehen ist, kann das Programm nur dann zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch aufgeführten Daten von den Leistungserbringern zu erheben und der Krankenkasse maschinell verwertbar sowie versicherten- und leistungserbringerbezogen spätestens innerhalb von zehn Tagen nach Ablauf des Dokumentationszeitraums zu übermitteln sind. ² Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b gilt entsprechend.

(4) ¹ Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Leistungsdaten nach dem Zweiten Abschnitt des Zehnten Kapitels des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit erforderlich, und die Daten nach Absatz 1 an die mit der Evaluation beauftragten Sachverständigen gemäß § 137f Absatz 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch übermittelt werden. ² Personenbezogene Daten sind vor Übermittlung an die Sachverständigen durch die Krankenkassen zu pseudonymisieren.

§ 26 Berechnung der Kosten für die Bescheidung von Zulassungsanträgen

(1) ¹ Die Bescheidung eines Antrags auf Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms umfasst alle Tätigkeiten, die unmittelbar durch die Bearbeitung des Antrags veranlasst sind. ² Der Berechnung der Gebühren sind die Personalkostensätze des Bundes einschließlich der Sachkostenpauschale zu Grunde zu legen. ³ Die Personalkostensätze sind je Arbeitsstunde anzusetzen. ⁴ Wird ein Zulassungsantrag vor der Bescheiderteilung zurückgenommen, wird der Gebührenberechnung der bis dahin angefallene Bearbeitungsaufwand zu Grunde gelegt. ⁵ Auslagen sind den Gebühren in ihrer tatsächlichen Höhe hinzuzurechnen.

(2) ¹ Vorhaltekosten sind die beim Bundesamt für Soziale Sicherung anfallenden notwendigen Kosten, die durch Leistungen im Zusammenhang mit der Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme veranlasst werden, die aber nicht unmittelbar durch die Bescheiderteilung entstehen. ² Zur Ermittlung der Vorhaltekosten ist die Summe der für ein Ausgleichsjahr auf der Grundlage des Absatzes 1 ermittelten Personal- und Sachkosten der mit der Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen befassten Mitarbeiter um die für das Ausgleichsjahr für die Bescheiderteilung berechneten Gebühren zu verringern.

§ 27 Übergangsregelung

(1) Nach Maßgabe des § 266 Absatz 11 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt für die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für die Ausgleichsjahre 2019 und 2020 insbesondere, dass

1. die Minderung der Erwerbsfähigkeit nach den §§ 43 bis 45 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch, differenziert nach Alter und Geschlecht, ein weiteres Risikomerkmal gemäß § 2 Absatz 1 Satz 2 ist,

2. § 31 Absatz 1 Satz 2 bis 4 und Absatz 4 in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung anzuwenden ist,

3. die §§ 14, 15 Absatz 1 bis 4 und 6 Satz 1 Nummer 2, § 18 Absatz 1 Satz 4 und § 19 nicht anzuwenden sind.

(2) ¹ Werden im Rahmen der Prüfung nach § 20 Absatz 1 Satz 1 die Datenmeldungen für die Ausgleichsjahre bis einschließlich 2020 geprüft, sind

1. zusätzlich die Angaben nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 aus der Datenmeldung nach § 7 Absatz 4 Satz 2 Nummer 3,

2. nicht die Angaben nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 11 und § 15 Absatz 6 Satz 1 Nummer 2

zu prüfen. ² Die Prüfung nach § 20 Absatz 1 Satz 2 ist für die Ausgleichsjahre 2019 und 2020 nicht durchzuführen.

§§ 27a bis 44 (aufgehoben)

§ 28 (aufgehoben)

§ 28d (aufgehoben)

§ 28f (aufgehoben)

§ 28h (aufgehoben)

§ 29 (aufgehoben)

§ 30 (aufgehoben)

§ 31 (aufgehoben)

§ 32 (aufgehoben)

§ 33 (aufgehoben)

§ 33a (aufgehoben)

§ 35 (aufgehoben)

§ 36 (aufgehoben)

§ 37 (aufgehoben)

§ 38 (aufgehoben)

§ 39 (aufgehoben)

§ 39a (aufgehoben)

§ 40 (aufgehoben)

§ 41 (aufgehoben)

§ 42 (aufgehoben)

§ 43 (aufgehoben)

§ 44 (aufgehoben)