Änderung Artikel 49a PflegeVG vom 01.01.2017

Artikel 49a PflegeVG a.F. (alte Fassung)
in der vor dem 01.01.2017 geltenden Fassung

Artikel 49a PflegeVG n.F. (neue Fassung)
in der am 01.01.2017 geltenden Fassung
durch Artikel 14 G. v. 23.12.2016 BGBl. I S. 3191

(Text alte Fassung)

Artikel 49a Übergangsregelungen für die vollstationäre Pflege

Erster Abschnitt Übergangsregelung mit weitergeltenden Heimentgelten

§ 1 Leistungsrechtliche Vorschrift

(1) In der Zeit vom 1. Juli 1996 bis 31. Dezember 1997 (Übergangszeit) übernimmt die Pflegekasse abweichend von § 43 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung pauschal:

1. für Pflegebedürftige der Pflegestufe I in Höhe von 2.000 Deutsche Mark monatlich,

2. für Pflegebedürftige der Pflegestufe II in Höhe von 2.500 Deutsche Mark monatlich,

3. für Pflegebedürftige der Pflegestufe III in Höhe von 2.800 Deutsche Mark monatlich,

4. für Pflegebedürftige, die nach § 43 Abs. 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch als Härtefall anerkannt sind, in Höhe von 3.300 Deutsche Mark monatlich;

insgesamt darf der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag jedoch 75 vom Hundert des Heimentgeltes nicht übersteigen.

(2) ¹ Absatz 1 gilt auch, wenn

1. das Pflegeheim sich gemäß § 5 an Stelle der Übergangsregelung nach dem Ersten Abschnitt für die alternative Übergangsregelung nach dem Zweiten Abschnitt entscheidet oder

2. vor Beginn oder während der Übergangszeit für das Pflegeheim eine Pflegesatzvereinbarung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch geschlossen wird.

² Der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag darf im Fall des Satzes 1 Nr. 1 75 vom Hundert des Heimentgeltes nach § 9 Abs. 1 (ohne die gesonderten Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2), im Fall des Satzes 1 Nr. 2 75 vom Hundert des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondert berechenbaren Investitionskosten nach § 82 Abs. 3 und 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch nicht überschreiten.

(3) ¹ Die jährlichen Ausgaben der einzelnen Pflegekasse für die bei ihr versicherten Pflegebedürftigen in vollstationärer Pflege dürfen im Durchschnitt 30.000 Deutsche Mark je Pflegebedürftigen nicht übersteigen; hierbei werden die Ausgaben für Pflegebedürftige, die als Härtefall anerkannt sind, nicht berücksichtigt. ² Die Pflegekasse hat jeweils zum 1. September und zum 1. März zu überprüfen, ob der Durchschnittsbetrag eingehalten ist. ³ Stellt sie fest, daß sie die Pflegeleistungen nicht in vollem Umfang übernehmen kann, ohne den Durchschnittsbetrag zu überschreiten, hat sie die Leistungen nach Absatz 1 durch Leistungsbescheid jeweils mit Wirkung vom 1. November und 1. Mai entsprechend anzupassen.

§ 2 Vergütungsrechtliche Umsetzung

(1) ¹ Die am 30. Juni 1996 geltenden Heimentgelte für vollstationäre Pflege in zugelassenen Pflegeheimen gelten bis zu ihrer Ablösung durch eine Pflegesatzvereinbarung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch, längstens jedoch bis zum 31. Dezember 1997 weiter. ² Satz 1 gilt auch für nicht pflegebedürftige Heimbewohner, die vor dem 1. Juli 1996 in das Heim aufgenommen worden sind, und deren Kostenträger. ³ Nicht pflegebedürftige Heimbewohner, die nach dem 30. Juni 1996 in das Heim aufgenommen werden, zahlen als Heimentgelt das nach Satz 1 am 30. Juni 1996 für diese Bewohnergruppe geltende Entgelt.

(2) Vorbehaltlich der Regelungen des Zweiten Abschnitts gilt Absatz 1 für pflegebedürftige Heimbewohner, die nach dem 30. Juni 1996 in das Pflegeheim aufgenommen werden, ab dem Tag ihrer Aufnahme in das Heim mit folgenden Maßgaben:

1. Soweit das weitergeltende Heimentgelt in zwei Vergütungsklassen (I bis II) aufgeteilt ist, sind die pflegebedürftigen Heimbewohner der Pflegestufe I und II der Vergütungsklasse I und die pflegebedürftigen Heimbewohner der Pflegestufe III der Vergütungsklasse II zuzuordnen.

2. Soweit das weitergeltende Heimentgelt in drei Vergütungsklassen (I bis III) aufgegliedert ist, sind die pflegebedürftigen Heimbewohner der Pflegestufe I der Vergütungsklasse I, die pflegebedürftigen Heimbewohner der Pflegestufe II der Vergütungsklasse II und die pflegebedürftigen Heimbewohner der Pflegestufe III der Vergütungsklasse III zuzuordnen.

3. ¹ Soweit das weitergeltende Heimentgelt in vier Vergütungsklassen (I bis IV) aufgeteilt ist, gilt Nummer 2 mit der Maßgabe, daß der Vergütungsklasse IV die pflegebedürftigen Heimbewohner zuzuordnen sind, die als Härtefälle im Sinne des § 43 Abs. 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch anerkannt sind. ² Das gleiche gilt für Heimbewohner, für die wegen eines außergewöhnlich hohen und intensiven Pflegeaufwands ein besonderer Zuschlag über die jeweils höchste Vergütungsklasse nach den Nummern 1 und 2 hinaus berechnet wird.

(3) ¹ Während der Dauer der Übergangsregelung darf ein pflegebedürftiger Heimbewohner nur dann einer höheren Vergütungsklasse zugeordnet werden, wenn er durch einen neuen Leistungsbescheid seiner Pflegekasse einer höheren Pflegestufe zugeordnet worden ist. ² Für die Zuordnung zu einer höheren Vergütungsklasse gilt in diesem Fall Absatz 2 entsprechend.

(4) Soweit ein Pflegeheim bereits vor dem 1. Juli 1996 eine Vergütungsvereinbarung nach dem Achten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch abgeschlossen hat, gelten die darin vereinbarten Vergütungssätze von dem vereinbarten Zeitpunkt an.

§ 3 Unterrichtungspflicht des Pflegeheims

¹ Das Pflegeheim hat den Heimbewohnern und ihren Kostenträgern (Pflegekasse, Träger der Sozialhilfe, sonstige öffentlich-rechtliche Kostenträger) bis spätestens zum 31. Juli 1996 die in dem nach § 2 Abs. 1 weitergeltenden Heimentgelt enthaltenen, nicht durch öffentliche Fördermittel gedeckten Investitionskostenanteile schriftlich mitzuteilen. ² Heimbewohnern, die nach dem 31. Juli 1996 in das Heim aufgenommen werden, ist die schriftliche Mitteilung nach Satz 1 bei ihrer Aufnahme in das Heim auszuhändigen.

§ 4 Zahlungen und Ausgleiche

(1) ¹ Der dem pflegebedürftigen Heimbewohner nach § 1 Abs. 1 zustehende Leistungsbetrag ist von seiner Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim zu zahlen. ² Maßgebend für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse, unabhängig davon, ob der Bescheid bestandskräftig ist oder nicht. ³ Die von den Pflegekassen zu zahlenden Leistungsbeträge werden zum 15. eines jeden Monats fällig.

(2) ¹ Heimbewohner, über deren Antrag auf Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch am 30. Juni 1996 noch nicht entschieden worden ist, oder deren Kostenträger zahlen das nach § 2 Abs. 1 weitergeltende Heimentgelt in voller Höhe vorläufig weiter. ² Nach Bekanntgabe des Leistungsbescheides der Pflegekasse ist der darin festgelegte Leistungsbetrag dem Heimbewohner oder seinem vorläufigen Kostenträger rückwirkend ab 1. Juli 1996, bei späterer Aufnahme in das Pflegeheim ab Beginn seines Leistungsanspruchs zu erstatten; Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

Zweiter Abschnitt Alternative Übergangsregelung

§ 5 Wahlrecht des Pflegeheims

(1) ¹ An Stelle der Vergütungen nach dem Ersten Abschnitt kann das Pflegeheim für die Übergangszeit Vergütungen nach den nachfolgenden Vorschriften verlangen. ² Als Zeitpunkt für das Wirksamwerden der Vergütungen nach diesem Abschnitt kann das Pflegeheim einen Tag nach dem 30. Juni 1996 und spätestens den 1. Januar 1997 (Umstellungszeitpunkt) wählen. ³ Die Umstellung darf nicht für einen zurückliegenden Zeitraum erfolgen.

(2) ¹ Hat das Pflegeheim sein Wahlrecht ausgeübt, ist es bis zum Inkrafttreten einer Pflegesatzvereinbarung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch an seine Entscheidung gebunden. ² Das Pflegeheim hat die Entscheidung den nach § 85 Abs. 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch als Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) beteiligten Kostenträgern unverzüglich schriftlich mitzuteilen. ³ Es genügt die Mitteilung an einen als Vertragspartei beteiligten Kostenträger (Pflegekasse, Träger der Sozialhilfe); dieser stellt die unverzügliche Weiterleitung der Mitteilung an die übrigen als Vertragsparteien beteiligten Kostenträger sowie an die Landesverbände der Pflegekassen sicher.

§ 6 Grundsätze

(1) ¹ Soweit das Pflegeheim sich für die Ermittlung der Pflegesätze nach den Vorschriften dieses Abschnitts entscheidet, werden die nach § 2 Abs. 1 geltenden Heimentgelte durch folgende Teilentgelte abgelöst:

1. durch in drei Pflegeklassen abgestufte Pflegesätze für pflegebedürftige Heimbewohner im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch (Pflegeklassen I bis III), die in Höhe der in § 1 Abs. 1 genannten Beträge von den Pflegekassen zu zahlen sind, sowie zusätzlich

2. durch einen einheitlichen Heimkostensatz, mit dem die durch die Pflegesätze nicht abgegoltenen Kostenbestandteile im Heimentgelt gleichmäßig auf alle Heimbewohner verteilt werden.

² Im übrigen gelten ergänzend zu den Regelungen in diesem Abschnitt die Vorschriften des Ersten Abschnitts mit Ausnahme des § 2 Abs. 1, 2 und 3 Satz 2.

(2) Die Rechtsbeziehungen zu Bewohnern von zugelassenen Pflegeheimen, die keinen pflegerischen Hilfebedarf haben, bleiben von den nachfolgenden Regelungen unberührt.

(3) Bei Heimbewohnern, die pflegerischen Hilfebedarf haben, aber nach den Vorschriften des Elften Buches Sozialgesetzbuch nicht als pflegebedürftig anerkannt werden, tritt an die Stelle der Pflegesätze der allgemeine Vergütungssatz nach § 8 Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe c.

§ 7 Grundlage für die Ermittlung der Teilentgelte nach § 6

(1) ¹ Grundlage für die Ermittlung der nach § 6 Abs. 1 zu zahlenden Pflegesätze ist der Gesamtbetrag der Heimentgelte, die dem Pflegeheim für den 1. Juni 1996 für diejenigen Pflegeheimbewohner zustehen, die pflegerischen Hilfebedarf haben (Stichtagsbetrag). ² Hierbei sind nicht zu berücksichtigen:

1. Heimentgelte für Heimbewohner, die nicht versichert sind oder über deren Antrag auf vollstationäre Pflegeleistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch von ihrer Pflegekasse oder ihrem privaten Pflegeversicherungsunternehmen nicht entschieden ist,

2. gesonderte Zuschläge für eine besondere Unterkunft sowie für Zusatzleistungen nach § 88 des Elften Buches Sozialgesetzbuch.

³ Sofern die Zahl der Heimbewohner, über deren Antrag bereits entschieden ist, zusammen mit der Zahl der Heimbewohner, die keinen Antrag gestellt haben oder die nicht versichert sind, am 1. Juni 1996 nicht wenigstens 75 vom Hundert aller pflegebedürftigen Heimbewohner beträgt, gilt als Stichtag der Tag, an dem dieser Vomhundertsatz erreicht ist.

(2) ¹ Aus dem Stichtagsbetrag sind die darin enthaltenen Anteile für Investitionsaufwendungen und ihnen gleichstehende Aufwendungen im Sinne des § 82 Abs. 2 und 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch herauszurechnen. ² Von dem so bereinigten Stichtagsbetrag sind als Grundlage für die Ermittlung der von den Pflegekassen ab dem Umstellungszeitpunkt zu zahlenden Pflegesätze 65 vom Hundert anzusetzen (pflegesatzwirksamer Betrag).

(3) Zur Ermittlung des einheitlichen Heimkostensatzes nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 wird der um den pflegesatzwirksamen Betrag geminderte Stichtagsbetrag durch die Zahl der nach Absatz 1 maßgeblichen Heimbewohner geteilt.

§ 8 Umrechnung des pflegesatzwirksamen Betrages in Pflegeklassen

(1) ¹ Der pflegesatzwirksame Betrag ist in nach Pflegeklassen abgestufte Pflegesätze im Sinne des § 84 Abs. 2 Satz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sowie in eine allgemeine Vergütungsklasse umzurechnen. ² Dabei sind zuzuordnen:

1. den Pflegeklassen I bis III die pflegebedürftigen Heimbewohner in den Pflegestufen I bis III im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch, und zwar unabhängig davon, ob die Entscheidung der Pflegekasse über die Einstufung bestandskräftig ist oder nicht,

2. der allgemeinen Vergütungsklasse die Heimbewohner, die keinen Antrag auf vollstationäre Pflegeleistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch gestellt haben, obwohl sie pflegerischen Hilfebedarf haben, oder deren Antrag abgelehnt worden ist.

(2) Die Umrechnung wird wie folgt durchgeführt:

1. Der Pflegesatz in der Pflegeklasse I für die Heimbewohner in der Pflegestufe I wird dadurch ermittelt, daß der pflegesatzwirksame Betrag durch die Zahl geteilt wird, die sich aus der Addition der Zahl der Heimbewohner in der Pflegestufe I, der mit 1,4 vervielfältigten Zahl der Heimbewohner in der Pflegestufe II, der mit 2,1 vervielfältigten Zahl der Heimbewohner in der Pflegestufe III und der mit 0,7 vervielfältigten Zahl der Heimbewohner der allgemeinen Vergütungsklasse ergibt.

2. Der Pflegesatz beträgt:

a) in der Pflegeklasse II für die Heimbewohner in der Pflegestufe II das 1,4fache,

b) in der Pflegeklasse III für die Heimbewohner der Pflegestufe III das 2,1fache und

c) in der allgemeinen Vergütungsklasse für Heimbewohner nach § 8 Abs. 1 Nr. 2 das 0,7fache

des Pflegesatzes der Pflegestufe I.

§ 9 Ermittlung und Zahlung des neuen Heimentgeltes

(1) Das ab dem Umstellungszeitpunkt von dem einzelnen Heimbewohner oder seinen Kostenträgern zu zahlende Heimentgelt ergibt sich aus der Addition des Pflege- oder Vergütungssatzes in der für ihn nach § 8 Abs. 2 maßgeblichen Pflege- oder Vergütungsklasse und des nach § 7 Abs. 3 ermittelten einheitlichen Heimkostensatzes zuzüglich der gesonderten Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2.

(2) ¹ Heimbewohner, über deren Antrag auf Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch am 30. Juni 1996 noch nicht entschieden worden ist, oder deren Kostenträger zahlen das bisherige Heimentgelt vorläufig weiter. ² Das gleiche gilt für Heimbewohner in Pflegeheimen, deren Stichtag gemäß § 7 Abs. 1 auf ein Datum nach dem 30. Juni 1996 fällt. ³ Nach Wirksamwerden der neuen Pflegesätze und Heimkostensätze im Sinne des § 6 Abs. 1 sind die Differenzbeträge zugunsten oder zu Lasten des Pflegebedürftigen rückwirkend ab dem Umstellungszeitpunkt, bei späterer Aufnahme in das Pflegeheim ab Beginn seines Leistungsanspruchs zu verrechnen.

(3) Heimbewohner, die keinen Antrag auf vollstationäre Pflegeleistungen nach § 43 des Elften Buches Sozialgesetzbuch gestellt haben, obwohl sie pflegerischen Hilfebedarf haben, oder deren Antrag abgelehnt worden ist, oder deren Kostenträger zahlen ab dem Umstellungszeitpunkt den allgemeinen Vergütungssatz und den einheitlichen Heimkostensatz; Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

§ 10 Pflichten der Beteiligten

(1) ¹ Das Pflegeheim teilt den nach § 85 Abs. 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch als Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) beteiligten Kostenträgern spätestens vier Wochen vor dem Umstellungszeitpunkt die von ihm nach § 8 Abs. 2 ermittelten Pflegesätze in den Pflegeklassen I bis III und in der allgemeinen Vergütungsklasse sowie die nach § 7 Abs. 3 ermittelten einheitlichen Heimkostensätze zusammen mit folgenden Angaben mit, die durch geeignete Unterlagen zu belegen sind:

1. die bisher zu entrichtenden Heimentgelte mit gesondertem Ausweis von Zuschlägen im Sinne des § 7 Abs. 1 Nr. 2,

2. die Aufteilung der nach § 7 Abs. 1 maßgeblichen Heimbewohnerzahl entsprechend ihrer bisherigen Einstufung,

3. den Stichtagsbetrag (§ 7 Abs. 1),

4. die Höhe der in dem Stichtagsbetrag enthaltenen Anteile für Investitionsaufwendungen und diesen gleichstehende Aufwendungen (§ 7 Abs. 2 Satz 1),

5. den pflegesatzwirksamen Betrag (§ 7 Abs. 2 Satz 2),

6. die Gesamtzahl der Heimbewohner am Stichtag (§ 7 Abs. 1) sowie ihre Aufteilung in

a) Heimbewohner, die keinen Antrag auf Pflegeleistungen nach § 43 des Elften Buches Sozialgesetzbuch gestellt haben,

b) Heimbewohner, die einen Antrag gestellt haben, aber am Stichtag noch nicht begutachtet worden sind,

c) Heimbewohner, deren Antrag abgelehnt worden ist,

d) Heimbewohner, die in die Pflegestufe I, II oder III eingestuft worden sind.

² Es genügt die Mitteilung an eine als Vertragspartei beteiligte Pflegekasse; diese stellt die unverzügliche Weiterleitung der Mitteilung an die übrigen als Vertragsparteien beteiligten Kostenträger sowie an die Landesverbände der Pflegekassen sicher.

(2) Über Beanstandungen der von dem Pflegeheim nach Absatz 1 übermittelten Angaben befinden die Parteien nach § 85 Abs. 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch mit Mehrheit.

(Text neue Fassung)

Artikel 49a (aufgehoben)