Artikel 38 - GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)

G. v. 26.03.2007 BGBl. I S. 378 (Nr. 11); zuletzt geändert durch Artikel 4 G. v. 28.07.2011 BGBl. I S. 1622
Geltung ab 01.04.2007, abweichend siehe Artikel 46

Artikel 38 Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung

Die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung vom 3. Januar 1994 (BGBl. I S. 55), zuletzt geändert durch die Verordnung vom 18. Dezember 2006 (BGBl. I S. 3224), wird wie folgt geändert:

1. In § 1 Abs. 4 werden nach den Wörtern „landwirtschaftlichen Krankenkassen" die Wörter „, ab dem Jahr 2008 der Spitzenverband Bund der Krankenkassen" angefügt.

2. § 3 Abs. 3 wird wie folgt geändert:

a) In Satz 7 werden nach dem Wort „sind" ein Komma und die Wörter „im Fall des § 28d Abs. 3 frühestens mit dem Tag der erneuten Zugehörigkeit des Versicherten zur Krankenkasse" eingefügt.

b) In Satz 8 Nr. 3 wird die Angabe „2a, 2b, 4a, 4b, 6a, 6b, 8a, 8b, 10a, 10b, 12a oder 12b" durch die Angabe „2b, 4b, 6b, 8b, 10b oder 12b" ersetzt.

3. § 28d wird wie folgt geändert:

a) In Absatz 1 Nr. 1 wird die Angabe „2a und 2b, 4a und 4b, 6a und 6b, 8a und 8b, 10a und 10b oder 12a und 12b" durch die Angabe „2b, 4b, 6b, 8b, 10b oder 12b" ersetzt.

b) Absatz 2 Nr. 2 wird wie folgt gefasst:

„2. die Teilnahme eines Versicherten am Programm endet, wenn

a) er die Voraussetzungen für eine Einschreibung nicht mehr erfüllt,

b) er innerhalb von zwölf Monaten zwei der in § 3 Abs. 3 Satz 8 Nr. 3 genannten Anlagen veranlassten Schulungen ohne plausible Begründung nicht wahrgenommen hat oder

c) zwei aufeinander folgende der quartalsbezogen zu erstellenden Dokumentationen nach den in Absatz 1 Nr. 1 genannten Anlagen, die zu ihrer Gültigkeit nicht der Unterschrift der Ärztin/des Arztes bedürfen, nicht innerhalb von sechs Wochen nach Ablauf der in § 28f Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 genannten Frist übermittelt worden sind und".

c) Folgender Absatz 3 wird angefügt:

„(3) Ein strukturiertes Behandlungsprogramm kann auch zugelassen werden, wenn es vorsieht, dass bei einer Unterbrechung der Zugehörigkeit des Versicherten zur Krankenkasse, die sich über nicht mehr als sechs Monate erstreckt, seine Teilnahme am Programm auf Grund einer Folgedokumentation fortgesetzt werden kann. Während der Unterbrechungszeit gilt Absatz 2 Nr. 2 entsprechend."

4. § 28f wird wie folgt geändert:

a) In Absatz 1 Nr. 1 werden nach dem Wort „Programm" die Wörter „auf elektronischem Weg zu übermittelnde" eingefügt.

b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:

aa) In Satz 1 Nr. 1 werden nach der Angabe „§ 219 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch" die Wörter „bis zum letzten Tag des übernächsten auf den Behandlungstag folgenden Quartals" eingefügt.

bb) In Satz 1 Nr. 7 werden die Wörter „Erst- und Folgedokumentationen" durch das Wort „Erstdokumentation" ersetzt und die Wörter „spätestens innerhalb von zehn Tagen nach Ablauf des Dokumentationszeitraums" gestrichen.

c) In Absatz 2a Satz 1 und 2 wird jeweils nach der Angabe „Absatz 2 Satz 1 Nr. 7" die Angabe „in der vor dem 1. April 2007 geltenden Fassung" eingefügt.

d) Dem Absatz 3 wird folgender Satz angefügt:

„Die Anforderungen nach § 28d Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 2 Nr. 2 gelten nur für den Teil der in Absatz 1 genannten Anlagen, der den in § 28d Abs. 1 Nr. 1 genannten Anlagen entspricht."

5. § 28g Abs. 5 wird wie folgt geändert:

a) In Satz 1 wird das Wort „drei" durch das Wort „fünf" ersetzt.

b) Folgender Satz wird angefügt:

„Programme, die am 1. April 2007 zugelassen sind, gelten für die Dauer von höchstens fünf Jahren als zugelassen."

6. Nach § 30 werden folgende §§ 31 bis 34 eingefügt:

„§ 31 Auswahl und Anpassung des Klassifikationsmodells

(1) Die Auswahl des Versichertenklassifikationsmodells nach § 29 Satz 1 Nr. 1 und seine Anpassung an die Gegebenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung haben so zu erfolgen, dass keine Anreize für medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungsausweitungen geschaffen und Anreize zur Risikoselektion vermieden werden. Das nach Satz 1 an die gesetzliche Krankenversicherung angepasste Versichertenklassifikationsmodell ist an Hand von 50 bis 80 Krankheiten zu filtern und prospektiv auszugestalten. Bei der Auswahl der in Satz 2 genannten Krankheiten sollen insbesondere Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf und kostenintensive chronische Krankheiten, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vom Hundert übersteigen, berücksichtigt werden. Die Krankheiten sollen eng abgrenzbar sein.

(2) Das Bundesministerium für Gesundheit bestellt auf Vorschlag des Bundesversicherungsamts und nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen einen wissenschaftlichen Beirat beim Bundesversicherungsamt, der

1. einen Vorschlag für die Anpassung des Klassifikationsmodells an die gesetzliche Krankenversicherung zu unterbreiten und ein Verfahren zu seiner laufenden Pflege vorzuschlagen hat,

2. bis zum 31. Oktober 2007 ein Gutachten zu erstatten hat, in dem die in Absatz 1 Satz 2 bis 4 genannten Krankheiten ausgewählt werden und

3. die Auswahl der in Nummer 2 genannten Krankheiten in regelmäßigen Abständen zu überprüfen hat.

Bei der Erfüllung der in Satz 1 genannten Aufgaben hat der wissenschaftliche Beirat die in Absatz 1 Satz 1 genannten Kriterien zu beachten. In dem Gutachten nach Satz 1 Nr. 2 sind für alle ausgewählten Krankheiten auch die zur Identifikation dieser Krankheiten erforderlichen ICD-Codes und Arzneimittelwirkstoffe zur Ermittlung der entsprechenden Morbiditätsgruppen des gewählten Klassifikationsmodells anzugeben.

(3) In den wissenschaftlichen Beirat nach Absatz 2 werden Personen berufen, die über einen besonderen Sachverstand in Bezug auf die mit der Klassifikation von Versicherten zusammenhängenden medizinischen, pharmazeutischen, pharmakologischen, klinischen oder statistischen Fragen sowie in Bezug auf die Entwicklung und Pflege von Versichertenklassifikationsmodellen verfügen. Das Bundesversicherungsamt richtet zur Unterstützung der Arbeit des wissenschaftlichen Beirats eine Geschäftsstelle ein.

(4) Das Bundesversicherungsamt legt auf der Grundlage der Empfehlung nach Absatz 2 Nr. 2 und 3 die nach Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigenden Krankheiten, die auf Grundlage dieser Krankheiten zugrunde zu legenden Morbiditätsgruppen, den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Morbiditätsgruppen, das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres, erstmals bis zum 1. Juli 2008 fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. Für die Ermittlung der Risikozuschläge für die in § 29 Satz 1 Nr. 1 genannten Risikomerkmale sind nur die nach Satz 1 festgelegten Morbiditätsgruppen zu berücksichtigen. Absatz 1 Satz 1 gilt entsprechend. Morbiditätsgruppen für Erwerbsminderungsrentner werden für Versicherte gebildet, die während des überwiegenden Teils des dem Berichtsjahr vorangegangenen Jahres eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalten haben. Bei der Bildung von Altersgruppen kann das Bundesversicherungsamt im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen von § 2 Abs. 3 Satz 1 abweichende Altersabstände bestimmen.

(5) Die auf Grund der Regelungen in den Absätzen 1 bis 4 entstehenden Kosten werden von den Krankenkassen durch Erhöhung des Ausgleichsbedarfssatzes, vom 1. Januar 2009 an aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getragen.

§ 32 Monatliches Ausgleichsverfahren ab 2009

Abweichend von § 3 Abs. 6 erheben die Krankenkassen für den monatlichen Ausgleich nach § 17 für Leistungsausgaben ohne Krankengeld versichertenbezogen die Versicherungszeiten der Versicherten für die Zeiträume

1. Januar bis Juni und

2. Januar bis Dezember

(Berichtszeiträume) des Ausgleichsjahres. Die Krankenkassen legen die Versicherungszeiten nach Satz 1 für den Berichtszeitraum nach Satz 1 Nr. 1 bis zum 15. August des Berichtsjahres und für den Berichtszeitraum nach Satz 1 Nr. 2 bis zum 15. Februar des dem Berichtsjahr folgenden Jahres dem Bundesversicherungsamt über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen maschinell verwertbar vor.

§ 33 Zuweisung für strukturierte Behandlungsprogramme ab 2009

(1) Zur Förderung der Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen für jeden nach § 2 Abs. 1 Satz 3 eingeschriebenen Versicherten zur Deckung der Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen. Hebt das Bundesversicherungsamt auf Grund der Evaluationsberichte nach § 28g die Zulassung eines Programms auf oder lehnt es die Verlängerung der Zulassung ab, ist die Zuweisung nach Satz 1 zurückzuzahlen.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt die Höhe der Zuweisung nach Absatz 1 und das Nähere über das Meldeverfahren für die eingeschriebenen Versicherten. Kommt die Bestimmung nach Satz 1 nicht zu Stande, bestimmt das Bundesversicherungsamt die Höhe der Zuweisung und das Meldeverfahren.

§ 34 Übergangsregelungen zur Einführung des Gesundheitsfonds

(1) Für die Schätzung der Belastungen auf Grund der Einführung der Verteilungskriterien des Gesundheitsfonds für die in einem Land tätigen Krankenkassen (§ 272 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) erheben die Krankenkassen ab dem Berichtsjahr 2008 zusätzlich zur Datenerhebung nach § 30 folgende Angaben versichertenbezogen als Stichprobe:

1. die Postleitzahl des Wohnortes des Versicherten,

2. die Anzahl der Versichertentage mit einer Einschreibung in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 2 Abs. 1 Satz 3,

3. die Anzahl der Versichertentage mit einer Zuordnung zu jeweils einer Versichertengruppe nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 2 oder 4 differenziert nach der Einschreibung in ein strukturiertes Behandlungsprogramm nach § 2 Abs. 1 Satz 3,

4. das Jahresarbeitsentgelt gemäß der Jahresarbeitsentgeltmeldung nach § 28a Abs. 3 Satz 2 Nr. 2 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und

5. die für die Bezieher von Arbeitslosengeld gezahlten Beiträge.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über die zeitliche Zuordnung der Angabe nach Satz 1 Nr. 1 und das Stichprobenverfahren der Angaben nach Satz 1. Versicherte mit Wohnsitz außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland sind bei der Erhebung nach Satz 1 nicht zu erfassen. § 30 Abs. 2 und 4 gilt entsprechend. Zur Erfüllung des in Satz 1 genannten Zwecks kann das Bundesversicherungsamt von den Krankenkassen weitere Auskünfte und Nachweise verlangen.

(2) Die Datenerhebung nach Absatz 1 erfolgt letztmalig in dem Jahr, in dem die Voraussetzung nach § 272 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt wurde."