Artikel 1 - Neunzehnte Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (19. RSA-ÄndV)

V. v. 11.03.2009 BGBl. I S. 497 (Nr. 13); Geltung ab 18.03.2009, abweichend siehe Artikel 2

Artikel 1 Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung

Die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung vom 3. Januar 1994 (BGBl. I S. 55), die zuletzt durch Artikel 6 des Gesetzes vom 15. Dezember 2008 (BGBl. I S. 2426) geändert worden ist, wird wie folgt geändert:

1. § 29 wird wie folgt geändert:

a) Satz 1 wird wie folgt geändert:

aa) In Nummer 3 wird der Punkt durch ein Komma ersetzt.

bb) Folgende Nummer 4 wird angefügt:

„4. für die Ermittlung der standardisierten Krankengeldausgaben die Mitgliedergruppen nach § 267 Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, differenziert nach Alter und Geschlecht."

b) Satz 2 wird aufgehoben.

2. § 30 wird wie folgt geändert:

a) Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt geändert:

aa) In Nummer 7 werden der Punkt durch ein Komma ersetzt und folgende Wörter eingefügt:

„mit Ausnahme der Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 10 und 11,".

bb) Folgende Nummern 8 und 9 werden angefügt:

„8. die Anzahl der Versichertentage mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland,

9. die Anzahl der Versichertentage mit Wahl der Kostenerstattung für den Bereich der ärztlichen Versorgung, differenziert nach § 13 Absatz 2 und § 53 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch."

b) In Absatz 4 Satz 4 werden die Angabe „§ 29 Abs. 1 Nr. 1 bis 3" durch die Angabe „§ 29 Nummer 1 und 2" ersetzt sowie der Punkt durch ein Semikolon ersetzt und folgender Satzteil angefügt:

„bei den Risikogruppen nach § 29 Nummer 3 können die Versicherungszeiten des Vorjahres unter Berücksichtigung der Mitgliederentwicklung und eines angemessenen Sicherheitsabzugs zugrunde gelegt werden."

3. § 31 wird wie folgt geändert:

a) In Absatz 4 werden folgende Sätze angefügt:

„Die Datenmeldungen nach § 30 Absatz 1 für Versicherte im Sinne des Absatzes 5 Satz 1 bleiben beim Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und dem Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Satz 1 unberücksichtigt. Solange die Datenmeldungen nach § 30 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7 für den Bereich der zahnärztlichen Versorgung nicht den vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt zu bestimmenden Plausibilitätskriterien genügen, werden die Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben für den Bereich der zahnärztlichen Versorgung zeitgleich anhand der Kriterien Alter und Geschlecht sowie Minderung der Erwerbsfähigkeit nach den §§ 43 und 45 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch ermittelt. Satz 9 findet erstmals im monatlichen Ausgleich nach § 39 Absatz 3 zum 31. März 2009 Anwendung."

b) Absatz 5 wird wie folgt gefasst:

„(5) Für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebietes der Bundesrepublik Deutschland hatten, sind gesonderte Risikogruppen nach Alter und Geschlecht zu bilden und Risikozuschläge anhand der durchschnittlichen Risikozuschläge für alle Versicherten der entsprechenden Alters- und Geschlechtsgruppen zu ermitteln. Bei Versicherten, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres Kostenerstattung für den Bereich der ärztlichen Versorgung nach § 13 Absatz 2 oder § 53 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gewählt haben, werden die Risikogruppen nach § 29 Nummer 1 durch eine gesonderte Risikogruppe ersetzt; das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Absatz 4 Satz 1 sind entsprechend anzuwenden. Im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann das Bundesversicherungsamt innerhalb der nach Satz 2 zu bildenden Risikogruppe weitere Differenzierungen vornehmen. Sofern Versicherte sowohl der Risikogruppe nach Satz 1 als auch der Risikogruppe nach Satz 2 zuzuordnen sind, ist die Risikogruppe nach Satz 1 maßgeblich. Die Risikogruppen nach Satz 1 werden erstmals im monatlichen Ausgleich nach § 39 Absatz 3 zum 31. März 2009 auf der Grundlage von Schätzungen berücksichtigt, die Risikogruppen nach Satz 2 werden erstmals im Jahresausgleich nach § 41 für das Ausgleichsjahr 2009 berücksichtigt."

4. § 32 wird wie folgt geändert:

a) Die Überschrift wird wie folgt gefasst:

„§ 32 Datenmeldungen für den monatlichen Ausgleich".

b) In Satz 1 werden die Angabe „§ 17" durch die Angabe „§ 39 Absatz 3" ersetzt und die Wörter „des Ausgleichsjahres" gestrichen.

c) Folgender Satz wird angefügt:

„§ 30 Absatz 4 Satz 4 gilt entsprechend."

5. In § 34 Absatz 1 wird Satz 3 aufgehoben.

6. § 39 wird wie folgt geändert:

a) Die Überschrift wird wie folgt gefasst:

„§ 39 Durchführung des Zahlungsverkehrs, monatlicher Ausgleich und Kostentragung".

b) In Absatz 2 Satz 3 werden die Wörter „§ 3 Abs. 6 Satz 4 bis 6" durch die Wörter „§ 3 Absatz 6 Satz 4 und 5" ersetzt.

c) Absatz 3 wird wie folgt gefasst:

„(3) Das Bundesversicherungsamt berechnet für ein jeweiliges Ausgleichsjahr für alle Krankenkassen jeweils zum 31. März und zum 30. September des Ausgleichsjahres sowie zum 31. März des auf das Ausgleichsjahr folgenden Jahres die vorläufige Höhe der Zuweisungen nach Absatz 2 unter Berücksichtigung der auf der Grundlage der der Beitragssatzfestlegung nach den §§ 241 und 243 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugrunde liegenden Prognosen ermittelten Höhe der Zuweisungen je Versicherten und der jeweils aktuellsten Datenmeldung nach § 32 neu und teilt diese den Krankenkassen mit. Das Bundesversicherungsamt kann dabei auf Antrag einer Krankenkasse im Einzelfall die vorläufige Höhe ihrer Zuweisungen für das monatliche Abschlagsverfahren nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen abweichend ermitteln, wenn die nach Absatz 2 ermittelten Zuweisungen erheblich und nachweislich von dem im Jahresausgleich nach § 41 zu erwartenden Ergebnis abweichen. Bei der abweichenden Ermittlung nach Satz 2 kann sich das Bundesversicherungsamt unter Berücksichtigung des § 30 Absatz 4 Satz 4 an Schätzungen orientieren und legt einen angemessenen Sicherheitsabzug zugrunde. § 3 Absatz 6 Satz 4 und 5 gilt entsprechend. Die bis zur Neuberechnung nach Satz 1 und 2 festgesetzten Zuweisungen für das Ausgleichsjahr werden auf der Grundlage der Feststellungen nach Satz 1 und 2 neu ermittelt."

d) Nach Absatz 3 wird folgender Absatz 3a eingefügt:

„(3a) Übersteigt die Höhe der nach Absatz 3 ermittelten Zuweisungen die Höhe der bisher nach Absatz 2 festgesetzten Zuweisungen, leistet der Gesundheitsfonds den überschießenden Betrag an die Krankenkasse. Unterschreitet die Höhe der nach Absatz 3 ermittelten Zuweisungen die monatlichen Zuweisungen, ist der Unterschiedsbetrag an den Gesundheitsfonds zu zahlen. Das Bundesversicherungsamt gibt den Fälligkeitstermin der zu leistenden Beträge mit der Zusendung des Bescheides verbindlich auf. § 14 Absatz 3 und 4 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass das für den Zahlungsverkehr zuständige Bundesversicherungsamt an die Stelle der Deutschen Rentenversicherung Bund tritt. Zahlt eine Krankenkasse den Betrag nach Satz 2 nicht innerhalb von 14 Tagen nach Fälligkeit vollständig an den Gesundheitsfonds, wird der noch offene Betrag mit den nach Absatz 4 auszuzahlenden Zuweisungen in der Höhe, in der sich die Forderungen decken, verrechnet, beginnend mit dem folgenden Ausgleichsmonat. Auf Antrag einer Krankenkasse kann das Bundesversicherungsamt die Verrechnung nach Satz 5 auf die folgenden Ausgleichsmonate verteilen, wenn es auf der Grundlage eines von der Krankenkasse erbrachten ausreichenden Nachweises feststellt, dass die bei der Krankenkasse vorhandenen Mittel nach den §§ 260 und 261 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch unter Berücksichtigung der in § 155 Absatz 5 Satz 1 Nummer 3 und 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Ansprüche und Forderungen nicht ausreichen, die vollständige Zahlung zu bewirken; spätestens innerhalb von sechs Monaten nach Fälligkeit muss die Zahlung nach Satz 2 vollständig bewirkt sein."

7. In § 41 Absatz 4 wird Satz 4 wie folgt gefasst:

„§ 39 Absatz 3a Satz 3 bis 6 gilt entsprechend."