§ 2 - KVdR-Ausgleichsverordnung (KVdR-AusglV)

V. v. 06.11.1989 BGBl. I S. 1949; aufgehoben durch Artikel 218 G. v. 14.08.2006 BGBl. I S. 1869
Geltung ab 01.01.1989; FNA: 860-5-3 Sozialgesetzbuch

§ 2 Ausgleichsfähige Leistungsaufwendungen

(1) Ausgleichsfähige Leistungsaufwendungen im Sinne dieser Verordnung sind die Reinausgaben der Krankenkassen für die in § 269 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abschließend aufgeführten Leistungen an Rentner und an ihre nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch anspruchsberechtigten Familienangehörigen. Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind die tatsächlich in Rechnung gestellten Kosten ausgleichsfähig; nach § 39 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von dem Versicherten zurückgeforderte Mehrkosten verbleiben der Krankenkasse.

(2) Nicht ausgleichsfähig sind insbesondere Aufwendungen für

1. satzungsgemäße Mehrleistungen,

2. satzungsgemäße Erprobungsleistungen, ausgenommen die Kostenerstattungen an Versicherte nach § 64 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie sich auf die Leistungen nach Absatz 1 beziehen,

3. die in § 269 Abs. 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Mehrleistungen der knappschaftlichen Krankenversicherung,

4. Fahrten im Zusammenhang mit einer nicht ausgleichsfähigen Leistung,

5. den Medizinischen Dienst sowie sonstige Gutachter im Zusammenhang mit der Leistungsgewährung.

(3) Von den ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen sind abzuziehen

1. die nach § 239 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu zahlenden Beiträge,

2. die Zahlungen ausländischer Stellen für ausgleichsfähige Aufwendungen der Krankenkassen für Personen, die auf Grund zwischenstaatlicher oder überstaatlicher Regelungen nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 und 12 oder § 189 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert sind, weil sie Leistungen einer ausländischen Stelle bei Invalidität, Alter oder an Hinterbliebene beziehen oder beantragt und ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs haben.

(4) Für die Zuordnung der Leistungsaufwendungen ist der Tag der Inanspruchnahme der Leistung maßgebend, soweit in den Absätzen 5 bis 9 nichts anderes bestimmt oder zugelassen ist.

(5) Für die ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung und die verordneten Arznei-, Verband- und Heilmittel aus Apotheken kann die Krankenkasse auch

1. den Status des Versicherten auf dem vorgelegten Behandlungsschein am Tag der Inanspruchnahme für die Dauer des restlichen Quartals zugrunde legen oder

2. festlegen, daß die in Satz 1 genannten Aufwendungen bei Statuswechsel pauschaliert zugeordnet werden. Dabei ist die Zahl der Tage zwischen dem tatsächlichen Statuswechsel und dem Beginn des auf das Bekanntwerden des Statuswechsels folgenden Kalendervierteljahres mit den durchschnittlichen Aufwendungen je Kalendertag des Vorjahres jeweils getrennt für Rentner und die übrigen Versicherten zu multiplizieren. Das Bundesversicherungsamt bestimmt das Nähere über das Verfahren nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen.

(6) Die Entscheidung der Krankenkasse für das Verfahren nach Absatz 5 Nummer 1 oder 2 ist dem Bundesversicherungsamt vor Beginn eines Kalenderjahres schriftlich mitzuteilen.

(7) Bei Zahnersatz, Kieferbruch und Parodontosebehandlung ist für die Statuszuordnung auf den Tag der Ausstellung des Heil- und Kostenplanes abzustellen.

(8) Bei kieferorthopädischer Behandlung ist der Status des Versicherten zu Beginn der Behandlung für die erste Teilabrechnung und ansonsten zu Beginn des Abrechnungszeitraumes, für Aufwendungen gemäß § 29 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch der Status am Tag des Behandlungsabschlusses maßgebend.

(9) Für Leistungsaufwendungen nach § 33 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist für die Statuszuordnung der Tag der Verordnung maßgebend. Reparaturkosten für leihweise ausgegebene Hilfsmittel sind dem Personenkreis zuzuordnen, dem der letzte Benutzer angehört hat.

(10) Die Zuordnung nach den Absätzen 4 bis 9 muß prüffähig belegt sein. Schätzungen und Hochrechnungen sind unzulässig. Bei der Statuszuordnung ist das Fortbestehen der Mitgliedschaft nach § 192 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auch dann maßgebend, wenn rückwirkend Rente zugebilligt wird. Dies gilt auch für das Fortbestehen der Mitgliedschaft nach § 311 der Reichsversicherungsordnung in der bis zum 31. Dezember 1988 geltenden Fassung.

(11) Die Absätze 4 bis 10 gelten auch für die Zuordnung von Aufwendungen bei Kostenerstattung.

(12) Werden Leistungen pauschal vergütet, erfolgt die Aufteilung der Aufwendungen auf die Personenkreise nach dem Umfang der Inanspruchnahme. Die Aufwendungen für Sprechstundenbedarf sind im gleichen Verhältnis wie die Aufwendungen für die übrigen Arzneimittel im gleichen Abrechnungszeitraum für die Personenkreise aufzuteilen.

(13) Die ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen nach Absatz 1 sind nach den Bestimmungen des für die Krankenkasse geltenden Kontenrahmens gesondert zu buchen. Die nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von der Krankenkasse zu übernehmenden Kosten werden, soweit sie ausgleichsfähig sind, nur in der Jahresrechnung berücksichtigt. Die während des Jahres gebuchten Beträge werden zum Jahresschluß auf die betreffenden Leistungskonten nach dem Verhältnis der insgesamt von der Krankenkasse in dem betreffenden Geschäftsjahr verausgabten Beträge für Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie Fahrkosten zu den verbuchten Beträgen für die jeweiligen Personenkreise in der Gliederung des Kontenrahmens aufgeteilt.