Verordnung über das Verfahren zum Ausgleich der Leistungsaufwendungen in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR-Ausgleichsverordnung - KVdR-AusglV)

(1) Rentner im Sinne dieser Verordnung sind die in § 5 Abs. 1 Nr. 11 und 12, § 189 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Artikel 56 Abs. 1 und 2 des Gesundheits-Reformgesetzes genannten Rentenbezieher und Rentenantragsteller.

(2) Finanzierende Mitglieder im Sinne dieser Verordnung sind die Mitglieder ohne die in Absatz 1 genannten Rentner, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 und 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versicherten Studenten, Praktikanten, zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigten und die in § 245 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Personen.

(3) Krankenkassen im Sinne dieser Verordnung sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die See-Krankenkasse, die Bundesknappschaft und die Ersatzkassen.

(4) Spitzenverbände der Krankenkassen im Sinne dieser Verordnung sind die in § 213 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Einrichtungen ohne den Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen.

(5) Träger der gesetzlichen Rentenversicherung im Sinne dieser Verordnung sind die Träger der Rentenversicherung der Arbeiter, die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte und die Bundesknappschaft.

(1) Ausgleichsfähige Leistungsaufwendungen im Sinne dieser Verordnung sind die Reinausgaben der Krankenkassen für die in § 269 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abschließend aufgeführten Leistungen an Rentner und an ihre nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch anspruchsberechtigten Familienangehörigen. Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind die tatsächlich in Rechnung gestellten Kosten ausgleichsfähig; nach § 39 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von dem Versicherten zurückgeforderte Mehrkosten verbleiben der Krankenkasse.

(2) Nicht ausgleichsfähig sind insbesondere Aufwendungen für

(3) Von den ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen sind abzuziehen

(4) Für die Zuordnung der Leistungsaufwendungen ist der Tag der Inanspruchnahme der Leistung maßgebend, soweit in den Absätzen 5 bis 9 nichts anderes bestimmt oder zugelassen ist.

(5) Für die ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung und die verordneten Arznei-, Verband- und Heilmittel aus Apotheken kann die Krankenkasse auch

(6) Die Entscheidung der Krankenkasse für das Verfahren nach Absatz 5 Nummer 1 oder 2 ist dem Bundesversicherungsamt vor Beginn eines Kalenderjahres schriftlich mitzuteilen.

(7) Bei Zahnersatz, Kieferbruch und Parodontosebehandlung ist für die Statuszuordnung auf den Tag der Ausstellung des Heil- und Kostenplanes abzustellen.

(8) Bei kieferorthopädischer Behandlung ist der Status des Versicherten zu Beginn der Behandlung für die erste Teilabrechnung und ansonsten zu Beginn des Abrechnungszeitraumes, für Aufwendungen gemäß § 29 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch der Status am Tag des Behandlungsabschlusses maßgebend.

(9) Für Leistungsaufwendungen nach § 33 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist für die Statuszuordnung der Tag der Verordnung maßgebend. Reparaturkosten für leihweise ausgegebene Hilfsmittel sind dem Personenkreis zuzuordnen, dem der letzte Benutzer angehört hat.

(10) Die Zuordnung nach den Absätzen 4 bis 9 muß prüffähig belegt sein. Schätzungen und Hochrechnungen sind unzulässig. Bei der Statuszuordnung ist das Fortbestehen der Mitgliedschaft nach § 192 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auch dann maßgebend, wenn rückwirkend Rente zugebilligt wird. Dies gilt auch für das Fortbestehen der Mitgliedschaft nach § 311 der Reichsversicherungsordnung in der bis zum 31. Dezember 1988 geltenden Fassung.

(11) Die Absätze 4 bis 10 gelten auch für die Zuordnung von Aufwendungen bei Kostenerstattung.

(12) Werden Leistungen pauschal vergütet, erfolgt die Aufteilung der Aufwendungen auf die Personenkreise nach dem Umfang der Inanspruchnahme. Die Aufwendungen für Sprechstundenbedarf sind im gleichen Verhältnis wie die Aufwendungen für die übrigen Arzneimittel im gleichen Abrechnungszeitraum für die Personenkreise aufzuteilen.

(13) Die ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen nach Absatz 1 sind nach den Bestimmungen des für die Krankenkasse geltenden Kontenrahmens gesondert zu buchen. Die nach § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von der Krankenkasse zu übernehmenden Kosten werden, soweit sie ausgleichsfähig sind, nur in der Jahresrechnung berücksichtigt. Die während des Jahres gebuchten Beträge werden zum Jahresschluß auf die betreffenden Leistungskonten nach dem Verhältnis der insgesamt von der Krankenkasse in dem betreffenden Geschäftsjahr verausgabten Beträge für Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie Fahrkosten zu den verbuchten Beträgen für die jeweiligen Personenkreise in der Gliederung des Kontenrahmens aufgeteilt.

(1) Die voraussichtlichen monatlichen ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen nach § 269 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch werden für jeweils ein Kalenderhalbjahr wie folgt berechnet:

(2) Das Bundesversicherungsamt schätzt die Veränderung der voraussichtlichen durchschnittlichen ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen aller Krankenkassen je Rentner gegenüber den durchschnittlichen ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen aller Krankenkassen je Rentner im Ausgangszeitraum nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen. Es gibt den der Veränderung entsprechenden Veränderungsfaktor für das jeweils folgende Kalenderhalbjahr bis zum 15. Juni und bis zum 15. Dezember bekannt. Das Bundesversicherungsamt kann den Veränderungsfaktor für einen kürzeren Zeitraum jeweils bis zum 15. des vorhergehenden Monats bekanntgeben, wenn sich die Annahmen, die der Berechnung des Veränderungsfaktors zugrundeliegen, seit der letzten Bekanntmachung erheblich verändert haben.

(3) Für neuerrichtete Krankenkassen tritt bei der Berechnung der monatlichen Abschlagszahlungen (§ 11) an die Stelle der nach Absatz 1 zu berechnenden voraussichtlichen ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen der entsprechende Teil der Haushaltsansätze, solange die Krankenkasse nicht für einen Ausgangszeitraum Vierteljahresrechnungen vorzulegen hatte. Ist noch kein Haushaltsplan erstellt, bestimmt das Bundesversicherungsamt das Nähere nach § 272 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(1) Die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen ist jeweils für die Zeit vom

(2) Die Summe der von den Krankenkassen für die Monate in einem Berichtszeitraum festgesetzten Beitragsforderungen ohne die in § 5 Abs. 1 dieser Verordnung und die in den §§ 239 und 245 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Beiträge abzüglich der in diesen Monaten von den Beitragsforderungen nach § 76 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch abgesetzten Beträge (Beitragssoll) ist mit der Zahl 100 zu vervielfachen und durch den in dem Berichtszeitraum geltenden Beitragssatz zu teilen. Wurde der Beitragssatz während des Berichtszeitraumes geändert, so ist die Berechnung getrennt nach den Zeiträumen vorzunehmen, für die jeweils ein Beitragssatz galt. Galten bei der Krankenkasse mehrere Beitragssätze nebeneinander, so ist die Berechnung auch nach den danach jeweils festgesetzten Beitragsforderungen getrennt durchzuführen. Bestimmt die Satzung für Gruppen von Mitgliedern keinen Beitragssatz, so gilt der Beitragssatz, der für Mitglieder mit vergleichbaren Leistungsansprüchen maßgebend ist. Lassen sich beitragspflichtige Einnahmen von Mitgliedern nicht bestimmen, ist von den durchschnittlichen Einnahmen aller Mitglieder dieser Krankenkasse auszugehen.

(3) Läßt sich für eine Gruppe von Mitgliedern die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen nicht nach dem Beitragssoll berechnen, so treten an dessen Stelle die in dem jeweiligen Geschäftsjahr eingenommenen Beiträge für das Geschäftsjahr und die zum Ende des Geschäftsjahres festgestellten Beitragsforderungen. Hat sich während des Geschäftsjahres für diese Gruppe von Mitgliedern der Beitragssatz verändert, so ist der mit der Zahl der Mitglieder dieser Gruppe gewogene durchschnittliche Beitragssatz in dem Geschäftsjahr anzuwenden.

(4) Zur Ermittlung der Summe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, die auf Grund gesetzlicher Pflicht Dienst leisten und deren Beiträge pauschal berechnet werden, sind die in jeweils einem Einziehungszeitraum gezahlten Beiträge für diese Dienstleistenden einschließlich der Abschlagszahlungen auf diese Beiträge mit der Zahl 100 zu vervielfachen und durch den Beitragssatz zu teilen, der für Mitglieder gilt, die bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts für mindestens sechs Wochen haben.

(5) Die Ergebnisse der Absätze 2 bis 4 sind zusammenzuzählen. Die Krankenkassen haben die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen des Berichtszeitraumes in der jeweiligen Vierteljahresrechnung und die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezember in der Jahresrechnung anzugeben.

(6) Als voraussichtliche monatliche Summe der beitragspflichtigen Einnahmen gilt für jeweils ein Kalenderhalbjahr der nach Satz 2 veränderte Betrag der durchschnittlich auf einen Monat entfallenden Summe der beitragspflichtigen Einnahmen in dem diesem Zeitraum entsprechenden Kalenderhalbjahr des Vorjahres (Ausgangszeitraum). Der Betrag der durchschnittlichen monatlichen Summe der beitragspflichtigen Einnahmen im Ausgangszeitraum ist durch die durchschnittliche Zahl der in diesem Zeitraum jeweils zum Ersten eines Monats von der Krankenkasse gemeldeten finanzierenden Mitglieder zu teilen und mit der Zahl der finanzierenden Mitglieder zu vervielfachen, die zum Ersten des Vormonats in der Monatsstatistik gemeldet sind. Das Ergebnis ist mit dem Veränderungsfaktor nach Absatz 7 zu vervielfachen. Der Berechnung sind die vorgelegten Vierteljahresrechnungen und die Monatsstatistiken der Krankenkassen zugrunde zu legen.

(7) Das Bundesversicherungsamt schätzt die Veränderung der voraussichtlichen durchschnittlichen Summe der beitragspflichtigen Einnahmen aller Krankenkassen je finanzierendes Mitglied gegenüber der durchschnittlichen Summe der beitragspflichtigen Einnahmen aller Krankenkassen je finanzierendes Mitglied im Ausgangszeitraum nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen. § 3 Abs. 2 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.

(8) Für neuerrichtete Krankenkassen gilt, solange die Krankenkasse nicht für einen Ausgangszeitraum Vierteljahresrechnungen vorzulegen hatte, als voraussichtliche monatliche Summe der beitragspflichtigen Einnahmen die entsprechend den Absätzen 1 bis 5 berechnete monatliche Summe der beitragspflichtigen Einnahmen. Dabei tritt an die Stelle des Beitragssolls der auf einen Monat entfallende Teil der im Haushaltsplan angesetzten Beitragseinnahmen für die Mitglieder ohne die in § 5 Abs. 1 dieser Verordnung und die in den §§ 239 und 245 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten Beiträge. § 3 Abs. 3 Satz 2 gilt entsprechend. Ist die nach Beitragssätzen getrennte Berechnung der Summe der beitragspflichtigen Einnahmen nicht möglich, so gilt als Beitragssatz der mit der Zahl der Mitglieder am Ersten des jeweiligen Monats gewogene durchschnittliche Beitragssatz der Krankenkasse.

(1) Beiträge zur Krankenversicherung der Rentner sind

(2) Als voraussichtliche Beiträge zur Krankenversicherung der Rentner gelten die vom Bundesversicherungsamt auf Grund der in § 7 genannten Berechnungsgrundlagen vorausgeschätzten in Absatz 1 genannten Beiträge.

(3) Weichen die nach Absatz 2 vorausgeschätzten Beiträge erheblich von der tatsächlichen Entwicklung ab, so kann das Bundesversicherungsamt die Abweichung bei der Festsetzung der Veränderungsfaktoren nach § 3 Abs. 2 und § 4 Abs. 7 berücksichtigen.

(1) Der Finanzierungsanteil der Krankenkassen an den ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen der Krankenkassen wird mit den Beiträgen ohne die in § 5 Abs. 1 genannten Beiträge und ohne die Beiträge nach § 245 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in einem Vomhundertsatz der beitragspflichtigen Einnahmen aufgebracht.

(2) Jede Krankenkasse hat zur Berechnung des monatlich auf sie entfallenden Finanzierungsanteils die voraussichtliche monatliche Summe der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder (§ 4 Abs. 6) durch die Zahl 100 zu teilen und mit dem nach § 10 vom Bundesversicherungsamt bekanntgegebenen vorläufigen Vomhundertsatz zu vervielfachen.

(1) Das Bundesversicherungsamt berechnet jeweils für ein Kalenderhalbjahr vorläufig den Vomhundertsatz nach § 270 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und gibt ihn bis zum 15. Juni und bis zum 15. Dezember für das darauffolgende Kalenderhalbjahr mit fünf Stellen nach dem Komma verbindlich bekannt. Zur Berechnung des vorläufigen Vomhundertsatzes sind die voraussichtlichen ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen aller Krankenkassen um die nach § 5 Abs. 2 vorausgeschätzten Beiträge zu mindern; der Unterschiedsbetrag ist mit der Zahl 100 zu vervielfachen und durch die voraussichtliche Summe der beitragspflichtigen Einnahmen aller Krankenkassen zu teilen. § 3 Abs. 1 Nr. 1 und § 4 Abs. 6 Satz 2 gelten mit der Maßgabe, daß an die Stelle der durchschnittlichen Zahl der im Ausgangszeitraum von der Krankenkasse gemeldeten Rentner und finanzierenden Mitglieder die durchschnittliche Zahl der im Ausgangszeitraum von allen Krankenkassen gemeldeten Rentner und finanzierenden Mitglieder tritt und daß an die Stelle der Zahl der Rentner und finanzierenden Mitglieder, die zum Ersten des Vormonats gemeldet sind, die voraussichtliche durchschnittliche Zahl der Rentner und finanzierenden Mitglieder aller Krankenkassen in den entsprechenden sechs Monaten tritt.

(2) Stellt das Bundesversicherungsamt fest, daß der von ihm für das erste Halbjahr eines Kalenderjahres nach Absatz 1 bekanntgegebene Vomhundertsatz nicht der tatsächlichen Entwicklung der ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen, der Summe der beitragspflichtigen Einnahmen oder der in § 5 Abs. 1 genannten Beiträge entspricht, so hat es die Abweichung bei der Feststellung des Vomhundertsatzes für das folgende zweite Kalenderhalbjahr zu berücksichtigen.

(1) Jede Krankenkasse berechnet monatlich den auf sie entfallenden Finanzierungsanteil (§ 9 Abs. 2).

(2) Sind die auf den jeweiligen Monat entfallenden voraussichtlichen ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen der Krankenkasse höher als die Summe des Finanzierungsanteils nach Absatz 1 und der in § 5 Abs. 1 Nr. 2 genannten im Vormonat als Einnahme gebuchten Beiträge, so erhält die Krankenkasse den Unterschiedsbetrag von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte.

(3) Sind die auf den jeweiligen Monat entfallenden voraussichtlichen ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen der Krankenkasse niedriger als die Summe des Finanzierungsanteils nach Absatz 1 und der in § 5 Abs. 1 Nr. 2 genannten im Vormonat als Einnahme gebuchten Beiträge, so erhält die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte den Unterschiedsbetrag von der Krankenkasse.

(4) Die Krankenkassen verrechnen den ihnen nach Absatz 2 zustehenden Betrag mit den für die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte in dem jeweiligen Monat eingezogenen Beiträgen. Soweit eine Krankenkasse den Betrag in dem jeweiligen Monat voraussichtlich nicht verrechnen kann, hat die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte auf Anforderung der Krankenkasse den dieser nach Abzug der voraussichtlich im jeweiligen Monat verrechnungsfähigen Beträge zustehenden Betrag bis zum fünften Arbeitstag nach Zugang der Anforderung zu zahlen. Frühester Zugang einer Anforderung ist der erste Arbeitstag des jeweiligen Monats.

(5) Die Bundesknappschaft erhält bis zur Höhe des ihr nach Absatz 2 zustehenden Unterschiedsbetrages die bei der Zahlung der Renten der knappschaftlichen Rentenversicherung nach § 255 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einzubehaltenden Beiträge unmittelbar vom Träger der knappschaftlichen Rentenversicherung und verrechnet diese mit dem ihr zustehenden Unterschiedsbetrag. Im übrigen gelten die Absätze 3 und 4.

(6) Die Krankenkassen zahlen den nach Absatz 3 der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte zustehenden Betrag an diese bis zum 15. des jeweiligen Monats. Die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte kann bestimmen, auf welches ihrer Konten die Zahlungen vorzunehmen sind. Die Zahlung durch Scheck ist nicht zulässig.

(7) Die Krankenkassen weisen der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte bis zum 15. des jeweiligen Monats die nach den Absätzen 2 und 3 zu leistenden Beträge und deren Berechnungsgrundlage (§ 3 Abs. 1, § 4 Abs. 6) nach. Die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte hat die Nachweise nach den für Rechnungsbelege geltenden Aufbewahrungsfristen aufzubewahren und die nach den Absätzen 4 bis 6 verrechneten und geleisteten Beträge für jede Krankenkasse getrennt nachzuweisen. Sie übersendet hierüber nach Ablauf des Kalenderjahres jeder Krankenkasse einen Kontoauszug; das Nähere bestimmt das Bundesversicherungsamt.

(8) Sind Krankenkassen miteinander vereinigt worden, so sind die monatlichen Abschlagszahlungen nach der Summe der für die beteiligten Krankenkassen festgestellten Werte im Ausgangszeitraum zu berechnen. Entsprechend ist bei der Berechnung des ersten monatlichen Abschlags zu verfahren.

(9) Erstattungen von Beiträgen nach § 231 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleiben bei der Berechnung der monatlichen Abschlagszahlungen unberücksichtigt.

(1) Nach Ablauf des Kalenderjahres sind die Abschlagszahlungen nach § 11 mit den endgültig für dieses Jahr zu leistenden Zahlungen durch einen Jahresausgleich auszugleichen.

(2) Das Bundesversicherungsamt schätzt alsbald nach Ablauf des Kalenderjahres für den Jahresabschluß nach Anhörung der Spitzenverbände der Krankenkassen den voraussichtlich nach § 272 Abs. 1 Satz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch maßgeblichen Vomhundertsatz und teilt diesen Wert den Spitzenverbänden der Krankenkassen mit. § 8 gilt entsprechend.

(1) Das Bundesversicherungsamt ermittelt nach Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse aller Krankenkassen sowie der Abrechnung nach § 1391 der Reichsversicherungsordnung und nach § 117 des Angestelltenversicherungsgesetzes und der Jahresrechnung der Bundesknappschaft als Träger der knappschaftlichen Rentenversicherung für das jeweils abgelaufene Kalenderjahr:

(2) Das Bundesversicherungsamt berechnet auf Grund der von ihm nach Absatz 1 ermittelten Zahlen den Vomhundertsatz nach § 270 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und gibt diesen bekannt. Es teilt den Krankenkassen und der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte die als Ausgleich nach § 272 Abs. 1 Satz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gezahlten und die nach § 272 Abs. 1 Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch noch zu leistenden Zahlungen mit.

(3) Mit der Bekanntmachung nach Absatz 2 sind die danach zu leistenden Beträge fällig; Zinsansprüche sind ausgeschlossen, solange der Zahlungspflichtige nicht in Verzug gesetzt worden ist. Die Zahlungen sind als Leistung im Jahresausgleich kenntlich zu machen.