Kapitel 5 - Vierzehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XIV)

Artikel 1 G. v. 12.12.2019 BGBl. I S. 2652 (Nr. 50); zuletzt geändert durch Artikel 1 V. v. 17.06.2024 BGBl. 2024 I Nr. 195
Geltung ab 01.01.2024, abweichend siehe Artikel 60; FNA: 860-14 Sozialgesetzbuch

Kapitel 5 Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung

Abschnitt 1 Leistungen und Nachweispflicht

§ 41 Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung

(1) Geschädigte haben für anerkannte Schädigungsfolgen Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung nach den Vorschriften dieses Kapitels.

(2) ¹Ist eine Gesundheitsstörung im Sinne einer Verschlimmerung als Folge einer Schädigung anerkannt, besteht abweichend von Absatz 1 Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung für die gesamte Gesundheitsstörung. ²Dies gilt nicht, wenn die als Folge einer Schädigung anerkannte Gesundheitsstörung auf den Zustand, der Leistungen der Krankenbehandlung erfordert, ohne Einfluss ist.

§ 42 Krankenbehandlung

(1) ¹Geschädigte erhalten für anerkannte Schädigungsfolgen

1. Leistungen der Krankenbehandlung entsprechend dem Dritten Kapitel, Fünfter Abschnitt Erster Titel und Siebter Abschnitt des Fünften Buches und

2. weitere Leistungen der Krankenbehandlung in den Leistungsbereichen nach Nummer 1 entsprechend der jeweiligen Satzung der nach § 57 Absatz 2 oder Absatz 3 zuständigen Krankenkasse.

²Dabei gelten die Grundsätze der Leistungserbringung des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung.

(2) Geschädigte mit einem Grad der Schädigungsfolgen von 50 oder höher können für Nichtschädigungsfolgen Leistungen entsprechend dem Dritten Kapitel des Fünften Buches erhalten, wenn sie keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall haben oder diese auf Grund der Schädigungsfolgen nicht mehr unterhalten können und das Versagen von Leistungen eine unbillige Härte bedeuten würde.

(3) Angehörige nach § 2 Absatz 3 und Nahestehende nach § 2 Absatz 5 von Geschädigten, die einen Grad der Schädigungsfolgen von 50 oder höher haben, können Leistungen entsprechend dem Dritten Kapitel des Fünften Buches erhalten, wenn sie keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall haben oder diese auf Grund der Schädigungsfolgen nicht mehr unterhalten können und das Versagen von Leistungen eine unbillige Härte bedeuten würde.

(4) Hinterbliebene nach § 2 Absatz 4 können Leistungen entsprechend dem Dritten Kapitel des Fünften Buches erhalten, wenn sie keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall haben oder diese auf Grund der Schädigungsfolgen nicht mehr unterhalten können und das Versagen von Leistungen eine unbillige Härte bedeuten würde.

(5) Absatz 1 gilt, soweit dieses Buch nichts Abweichendes bestimmt.

§ 43 Ergänzende Leistungen der Krankenbehandlung

(1) ¹Geschädigte erhalten für anerkannte Schädigungsfolgen auf Antrag über die Leistungen der Krankenbehandlung nach § 42 hinaus ergänzende Leistungen, wenn diese unter Berücksichtigung der Art und Schwere des Einzelfalls und der besonderen Bedarfe der oder des Geschädigten notwendig sind. ²Die Krankenkassen sollen der zuständigen Verwaltungsbehörde Fälle mitteilen, in denen die Erbringung einer ergänzenden Leistung der Krankenbehandlung durch die zuständige Verwaltungsbehörde angezeigt ist.

(2) Ergänzende Leistungen sind insbesondere

1. besondere psychotherapeutische Leistungen, die

a) über die nach dem Leistungskatalog des Fünften Buches anerkannten Behandlungsverfahren hinausgehen,

b) die zulässigen Höchstgrenzen der maximalen Stundenzahl für das jeweilige Verfahren und die Behandlungsfrequenz je Woche überschreiten oder

c) von psychotherapeutisch tätigen Ärztinnen und Ärzten oder Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Heilpraktikerinnen und Heilpraktikern, die eine Qualifizierung im Bereich der Psychotherapie nachweisen, erbracht werden,

2. besondere zahnärztliche, implantologische, kieferchirurgische und kieferorthopädische Leistungen sowie Mehrleistungen für Zahnersatz,

3. besondere heilpädagogische Leistungen nach Vollendung des 18. Lebensjahres,

4. besondere verschreibungspflichtige Arzneimittel oder besondere nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel,

5. besondere über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende ärztliche und nichtärztliche Leistungen im Rahmen einer stationären Behandlung.

(3) Kosten für in Absatz 2 Nummer 2 genannte Leistungen, die in Umfang, Material oder Ausführung über das schädigungsbedingt Notwendige hinausgehen, sind von den Geschädigten selbst zu tragen.

(4) Angehörige, Hinterbliebene und Nahestehende erhalten auf Antrag besondere psychotherapeutische Leistungen nach Absatz 2 Nummer 1, wenn diese Leistungen

1. zum Ausgleich von psychischen Beeinträchtigungen erforderlich sind, die mittelbar auf das schädigende Ereignis zurückzuführen sind,

2. im Rahmen der individuellen Absicherung im Krankheitsfall nicht oder nicht in ausreichendem Maße erbracht werden und

3. zur Erreichung oder Sicherung des Behandlungserfolges notwendig sind.

§ 44 Sachleistungsprinzip, Kostenbeteiligung

(1) Leistungen der Krankenbehandlung werden als Sachleistungen erbracht, soweit sich aus diesem Buch, dem Fünften Buch oder dem Neunten Buch nichts Abweichendes ergibt.

(2) ¹Geschädigte erhalten Sachleistungen ohne Beteiligung an den Kosten. ²Dies gilt nicht für nach § 42 Absatz 2 erbrachte Sachleistungen.

Text in der Fassung des Artikels 10 Gesetz zur Anpassung des Zwölften und des Vierzehnten Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Gesetze G. v. 22. Dezember 2023 BGBl. 2023 I Nr. 408 m.W.v. 1. Januar 2024

§ 45 Nachweispflicht

¹Für den Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung nach § 42 gilt § 15 Absatz 2 bis 6 des Fünften Buches entsprechend. ²Abweichend von Satz 1 legitimieren sich Berechtigte, die über keine elektronische Gesundheitskarte nach § 291 des Fünften Buches verfügen, durch Vorlage von Behandlungsscheinen. ³Diese werden den Berechtigten von der nach § 57 Absatz 3 oder 4 zuständigen Krankenkasse ausgestellt.

Text in der Fassung des Artikels 10 Gesetz zur Anpassung des Zwölften und des Vierzehnten Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Gesetze G. v. 22. Dezember 2023 BGBl. 2023 I Nr. 408 m.W.v. 1. Januar 2024

§ 46 Versorgung mit Hilfsmitteln, Pauschbetrag für außergewöhnlichen Verschleiß von Kleidung und Wäsche

(1) Geschädigte erhalten für anerkannte Schädigungsfolgen

1. die in § 31 Absatz 1 des Siebten Buches genannten Hilfsmittel sowie

2. ¹einen Pauschbetrag für außergewöhnlichen Verschleiß von Kleidung und Wäsche. ²Zahnersatz gilt nicht als Hilfsmittel.

(2) ¹Art und Umfang der Hilfsmittel sowie der Pauschbetrag richten sich nach

1. der Rechtsverordnung nach § 31 Absatz 2 des Siebten Buches in der jeweils geltenden Fassung und

2. den gemeinsamen Richtlinien der Verbände der Unfallversicherungsträger über die Hilfsmittelversorgung im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung nach § 31 Absatz 2 Satz 2 des Siebten Buches.

²Dabei gelten die Grundsätze der Leistungserbringung des Rechts der gesetzlichen Unfallversicherung.

§ 47 Krankengeld der Sozialen Entschädigung

(1) Geschädigte erhalten bei einer durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursachten Arbeitsunfähigkeit oder bei einer wegen einer anerkannten Schädigungsfolge erforderlichen stationären Behandlung Krankengeld der Sozialen Entschädigung entsprechend den Regelungen zum Krankengeld des Fünften Buches nach Maßgabe der Absätze 2 bis 9.

(2) Krankengeld der Sozialen Entschädigung erhalten auch

1. hauptberuflich selbständige Erwerbstätige, die keine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches abgegeben haben,

2. Beschäftigte, die keine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 Satz 1 des Fünften Buches abgegeben haben und

3. geringfügig Beschäftigte, deren Beschäftigung keine Versicherungspflicht nach § 5 Absatz 1 des Fünften Buches begründet sowie Familienversicherte nach § 10 des Fünften Buches.

(3) Als arbeitsunfähig im Sinne des § 44 Absatz 1 des Fünften Buches sind auch Geschädigte anzusehen, die ohne arbeitsunfähig zu sein, wegen einer Maßnahme der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung keine ganztägige Erwerbstätigkeit ausüben können.

(4) ¹Das Krankengeld der Sozialen Entschädigung beträgt 80 Prozent des Regelentgelts, darf jedoch das entgangene regelmäßige Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigen. ²Das Regelentgelt wird bis zur Höhe der jeweils geltenden Leistungsbemessungsgrenze berücksichtigt. ³Leistungsbemessungsgrenze ist der 360. Teil der jährlichen Beitragsbemessungsgrenze der allgemeinen Rentenversicherung.

(5) Haben Geschädigte von einem anderen Rehabilitationsträger Krankengeld, Versorgungskrankengeld, Verletztengeld oder Übergangsgeld bezogen und ist ihnen im Anschluss daran Krankengeld der Sozialen Entschädigung zu zahlen, so ist bei dessen Berechnung von dem bisher zugrunde gelegten Entgelt auszugehen.

(6) ¹Für die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten sowie für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches abgegeben haben, entsteht der Anspruch auf Krankengeld der Sozialen Entschädigung zu den in § 46 Satz 1 des Fünften Buches geregelten Zeiten. ²§ 46 Satz 2 bis 4 des Fünften Buches findet keine Anwendung.

(7) Für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 des Fünften Buches abgegeben haben, ruht der Anspruch auf Krankengeld der Sozialen Entschädigung abweichend von § 49 Absatz 1 Nummer 7 des Fünften Buches in den ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit nicht.

(8) Das Krankengeld der Sozialen Entschädigung endet nicht vor dem Ende einer stationären Behandlung.

(9) ¹Das Krankengeld der Sozialen Entschädigung ist bis zum Beginn von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder einer weiteren medizinischen Maßnahme weiter zu zahlen, wenn die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder eine weitere medizinische Maßnahme

1. nach Abschluss der Krankenbehandlung erforderlich sind und

2. aus Gründen, die die Geschädigten nicht zu vertreten haben, nicht unmittelbar anschließend durchgeführt werden können.

²Satz 1 gilt nur, wenn Geschädigte arbeitsunfähig sind und ihnen kein Anspruch auf Krankengeld nach dem Fünften Buch zusteht oder ihnen nach Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit keine zumutbare Beschäftigung vermittelt werden kann.

(10) ¹Ein wegen anerkannter Schädigungsfolgen erkranktes Kind, das dadurch bedingt der Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege bedarf, hat für den betreuenden Elternteil Anspruch auf Krankengeld der Sozialen Entschädigung. ²Es gilt § 45 des Fünften Buches entsprechend mit der Maßgabe, dass das Krankengeld der Sozialen Entschädigung

1. abweichend von § 45 Absatz 2 Satz 3 des Fünften Buches 100 Prozent des ausgefallenen Nettoarbeitsentgeltes des betreuenden Elternteils beträgt, aber den 360. Teil der jährlichen Beitragsbemessungsgrenze der allgemeinen Rentenversicherung nicht übersteigen darf,

2. abweichend von § 45 Absatz 2 Satz 4 des Fünften Buches 80 Prozent des erzielten regelmäßigen Arbeitseinkommens des betreuenden Elternteils bis zum 360. Teil der jährlichen Beitragsbemessungsgrenze der allgemeinen Rentenversicherung beträgt und

3. sich in Fällen des § 45 Absatz 4 des Fünften Buches nach Absatz 4 berechnet.

Text in der Fassung des Artikels 10 Gesetz zur Anpassung des Zwölften und des Vierzehnten Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Gesetze G. v. 22. Dezember 2023 BGBl. 2023 I Nr. 408 m.W.v. 1. Januar 2024

§ 48 Beihilfe bei erheblicher Beeinträchtigung der Erwerbsgrundlage

(1) Führt eine notwendige ambulante oder stationäre Behandlung einer anerkannten Schädigungsfolge zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Erwerbsgrundlage der oder des Geschädigten, so kann ihr oder ihm eine Beihilfe gezahlt werden.

(2) ¹Eine Beihilfe kann einer oder einem Geschädigten auch gezahlt werden, wenn infolge bestehender, unabwendbarer finanzieller Verpflichtungen die Einkünfte einschließlich des Krankengeldes der Sozialen Entschädigung nicht ausreichen, den notwendigen Lebensunterhalt zu bestreiten. ²Sie ist ausgeschlossen, wenn die finanziellen Belastungen auf einer Verpflichtung beruhen, durch die die Grundsätze wirtschaftlicher Lebensführung verletzt worden sind.

(3) ¹Die Beihilfe ist in angemessener Höhe zu zahlen. ²Sie soll pro Tag den 720. Teil der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches nicht übersteigen.

(4) ¹Die Beihilfe endet spätestens mit dem Wegfall des Krankengeldes der Sozialen Entschädigung. ²Wird kein Krankengeld der Sozialen Entschädigung geleistet, weil Geschädigte kein Einkommen erzielt haben, so endet die Beihilfe spätestens mit dem Zeitpunkt, zu dem, sofern Einkommen erzielt worden wäre, das Krankengeld der Sozialen Entschädigung weggefallen wäre.

§ 49 Zuschüsse bei Zahnersatz

Anstelle der Versorgung mit Zahnersatz können Geschädigte für die Beschaffung eines Zahnersatzes wegen anerkannter Schädigungsfolgen einen Zuschuss in angemessener Höhe erhalten, wenn

1. sie wegen eines nicht schädigungsbedingten weiteren Zahnverlustes einen erweiterten Zahnersatz anfertigen lassen und

2. es sich bei dem erweiterten Zahnersatz um eine nicht teilbare Leistung handelt.

§ 50 Erstattung von Kosten bei selbst beschaffter Krankenbehandlung

(1) ¹Entstehen Geschädigten Kosten für eine selbst beschaffte notwendige Behandlung von Schädigungsfolgen, bevor ihr Anspruch auf Leistungen der Sozialen Entschädigung anerkannt worden ist, so werden ihnen diese Kosten in angemessenem Umfang erstattet. ²Dies gilt auch, wenn nach Abschluss der Krankenbehandlung keine Gesundheitsstörung mehr vorliegt. ³Als angemessen gelten die Kosten, die bei der Inanspruchnahme der Sachleistung angefallen wären.

(2) ¹Entstehen Geschädigten Kosten für die selbst beschaffte notwendige Behandlung von Schädigungsfolgen in dem Zeitraum, für den sie nach § 11 Absatz 2 Leistungen erhalten können, bevor sie ihren Anspruch auf Leistungen der Sozialen Entschädigung geltend gemacht haben, so werden ihnen diese Kosten in der entstandenen Höhe erstattet. ²Dies gilt auch, wenn die Geschädigten durch Umstände, die außerhalb ihres Willens lagen, daran gehindert waren, diesen Anspruch vor Beginn der Behandlung geltend zu machen.

(3) Entstehen Geschädigten Kosten für eine selbst beschaffte notwendige Behandlung von Schädigungsfolgen, nachdem ihr Anspruch auf Leistungen der Sozialen Entschädigung anerkannt worden ist, so werden ihnen diese Kosten in der entstandenen Höhe erstattet, wenn

1. die Leistung unaufschiebbar war und nicht rechtzeitig von der zuständigen Krankenkasse, der zuständigen Unfallkasse des Landes oder der zuständigen Verwaltungsbehörde erbracht werden konnte oder

2. die zuständige Krankenkasse, die zuständige Unfallkasse des Landes oder die zuständige Verwaltungsbehörde die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

(4) Die Kosten für selbst beschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet.

(5) Werden Geschädigten die Kosten nach Absatz 1, 2, 3 oder 4 erstattet, so haben sie unter den Voraussetzungen des § 47 Anspruch auf Krankengeld der Sozialen Entschädigung.

§ 51 Erstattung von Kosten für Krankenbehandlung bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt

(1) ¹Geschädigten werden bei einem vorübergehenden Aufenthalt im Ausland die Kosten der notwendigen Krankenbehandlung anerkannter Schädigungsfolgen erstattet. ²Der Anspruch auf Erstattung besteht bis zur Höhe der Vergütung, die die Krankenkassen bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätten.

(2) Abweichend von Absatz 1 können die Kosten bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten erstattet werden, wenn

1. eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nicht im Inland möglich ist oder

2. ein unaufschiebbarer Behandlungsbedarf bestand.

(3) Bei einer Erstattung der Kosten nach Absatz 1 oder 2 können auch weitere im Zusammenhang mit der Krankenbehandlung anfallende notwendige Kosten für Geschädigte und für eine erforderliche Begleitperson ganz oder teilweise erstattet werden.

(4) Werden Geschädigten Kosten nach Absatz 1 oder 2 erstattet, so haben sie bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 47 Anspruch auf Krankengeld der Sozialen Entschädigung.

(5) ¹Geschädigte können stationäre Krankenhausleistungen im Ausland in Anspruch nehmen, wenn zuvor die zuständige Verwaltungsbehörde zugestimmt hat. ²Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche Behandlung oder eine Behandlung, die für Geschädigte ebenso wirksam ist und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, rechtzeitig bei einem Vertragspartner der zuständigen Krankenkasse im Inland erlangt werden kann. ³War die stationäre Krankenhausbehandlung im Ausland unaufschiebbar, so darf den Geschädigten das Fehlen der vorherigen Zustimmung nicht entgegengehalten werden, soweit und solange sie daran gehindert waren, die Zustimmung einzuholen.

§ 52 Beiträge zur Arbeitsförderung, zur gesetzlichen Rentenversicherung und zur Alterssicherung

(1) Für Geschädigte werden für die Zeit, in der sie Krankengeld der Sozialen Entschädigung erhalten, folgende Beiträge entrichtet:

1. Beiträge zur Arbeitsförderung bei bestehender Versicherungspflicht nach § 26 Absatz 2 Nummer 1 des Dritten Buches und

2. Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung bei bestehender Versicherungspflicht nach § 3 Satz 1 Nummer 3 des Sechsten Buches.

(2) ¹Geschädigten, die nicht rentenversicherungspflichtig sind oder von der Rentenversicherungspflicht befreit sind, werden auf Antrag für die Zeit, in der sie Krankengeld der Sozialen Entschädigung erhalten, die Aufwendungen für die Alterssicherung erstattet. ²Aufwendungen für die Alterssicherung sind insbesondere

1. freiwillige Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung,

2. Beiträge zu öffentlich-rechtlichen berufsständischen Versicherungs- und Versorgungseinrichtungen sowie

3. Beiträge zu öffentlichen oder privaten Versicherungsunternehmen auf Grund von Lebensversicherungsverträgen, die der Alterssicherung dienen.

³Die Erstattung erfolgt bis zur Höhe der Beiträge, die zur gesetzlichen Rentenversicherung für die Zeit des Bezugs von Krankengeld der Sozialen Entschädigung zu entrichten wären, wenn die Geschädigten rentenversicherungspflichtig wären.

(3) In Fällen des § 47 Absatz 10 werden

1. abweichend von Absatz 1 die Beiträge für den Elternteil entrichtet, für den das geschädigte Kind Anspruch auf Krankengeld der Sozialen Entschädigung hat oder

2. abweichend von Absatz 2 dem nicht rentenversicherungspflichtigen oder von der Rentenversicherungspflicht befreiten Elternteil, für den das geschädigte Kind Anspruch auf Krankengeld der Sozialen Entschädigung hat, die Aufwendungen für die Alterssicherung erstattet.

(4) Die Krankenkasse

1. benennt der zuständigen Verwaltungsbehörde vierteljährlich die Personen, die Krankengeld der Sozialen Entschädigung beziehen,

2. macht gegenüber der zuständigen Verwaltungsbehörde vierteljährlich die für die Entrichtung der Beträge erforderlichen Angaben und

3. legt der zuständigen Verwaltungsbehörde auf Anfrage Nachweise für die nach den Nummern 1 und 2 gemachten Meldungen vor.

Text in der Fassung des Artikels 10 Gesetz zur Anpassung des Zwölften und des Vierzehnten Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Gesetze G. v. 22. Dezember 2023 BGBl. 2023 I Nr. 408 m.W.v. 1. Januar 2024

§ 53 Reisekosten

(1) ¹Berechtigte haben Anspruch auf Übernahme von Fahrkosten und anderen Reisekosten, die im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenbehandlung entstehen. ²Den Berechtigten werden für sich, eine notwendige Begleitung sowie für Kinder, deren Mitnahme erforderlich ist, weil ihre anderweitige Betreuung nicht sichergestellt ist, die notwendigen Reisekosten einschließlich des Gepäcktransports sowie der Kosten für Verpflegung und Unterkunft in angemessenem Umfang ersetzt. ³Maßstab für die Angemessenheit ist das Bundesreisekostengesetz. ⁴Kein Anspruch auf Ersatz der Reisekosten besteht, wenn eine stationäre Behandlung ohne zwingenden Grund abgebrochen wird.

(2) Dauert eine Maßnahme länger als acht Wochen, so können auch die notwendigen Reisekosten für im Regelfall monatlich zwei Familienheimfahrten oder monatlich zwei Fahrten eines Familienangehörigen zum Aufenthaltsort des Berechtigten übernommen werden.

(3) Bei notwendiger Begleitung wird Ersatz für entgangenen Arbeitsverdienst in angemessenem Umfang geleistet, wenn der Berechtigte der Begleitperson zur Erstattung verpflichtet ist.

Abschnitt 2 Vergütung der Leistungserbringer

§ 54 Vergütung für Leistungen der Krankenbehandlung

(1) Die Leistungserbringer der Krankenbehandlung nach § 42 haben Anspruch auf die Vergütung, die für die Krankenbehandlung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen zu zahlen ist.

(2) Der Anspruch ist bei der nach § 57 Absatz 2 und Absatz 3 zuständigen Krankenkasse geltend zu machen.

§ 55 Vergütung für ergänzende Leistungen

(1) ¹Die Erbringer der in § 43 Absatz 1 genannten ergänzenden Leistungen haben Anspruch auf Vergütung. ²Der Anspruch ist bei der zuständigen Verwaltungsbehörde geltend zu machen.

(2) Die Höhe der Vergütung für besondere psychotherapeutische Leistungen nach § 43 Absatz 2 Nummer 1 richtet sich

1. nach § 21 Psychotherapeutenausbildungsreformgesetz (PsychThGAusbRefG) und

2. ¹nach der Gebührenordnung für Ärzte in der jeweils geltenden Fassung. ²§ 11 der Gebührenordnung für Ärzte findet keine Anwendung.

(3) Die Höhe der Vergütung für besondere zahnärztliche, implantologische, kieferchirurgische und kieferorthopädische Leistungen sowie für Mehrleistungen für Zahnersatz nach § 43 Absatz 2 Nummer 2 richtet sich

1. nach der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung und

2. nach der Bundeseinheitlichen Benennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB).

(4) ¹Ist eine Leistung nicht von einer in den Absätzen 2 und 3 genannten Gebührenordnung erfasst, so erfolgt eine angemessene Vergütung in Anlehnung an die genannten Gebührenordnungen. ²Dabei sind die Besonderheiten des Einzelfalls sowie Art und Umfang der erbrachten Leistungen zu berücksichtigen.

(5) Für besondere heilpädagogische Leistungen nach § 43 Absatz 2 Nummer 3 erhalten die Leistungserbringer eine angemessene Vergütung.

(6) ¹Die Höhe der Vergütung für besondere verschreibungspflichtige Arzneimittel nach § 43 Absatz 2 Nummer 4 richtet sich nach der Arzneimittelpreisverordnung in der jeweils geltenden Fassung. ²Kosten für besondere nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel und Arzneimittel, bei denen der Festbetrag überschritten wird, werden in voller Höhe übernommen.

(7) Die Höhe der Vergütung für besondere über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende ärztliche und nichtärztliche Leistungen im Rahmen einer stationären Behandlung nach § 43 Absatz 2 Nummer 5 richtet sich nach § 17 des Gesetzes über die Entgelte für vollstationäre und teilstationäre Krankenhausleistungen in der jeweils geltenden Fassung.

§ 56 Vergütung für die Versorgung mit Hilfsmitteln

(1) Leistungserbringer der Versorgung mit Hilfsmitteln nach § 46 haben Anspruch auf die Vergütung, die für die Versorgung Versicherter der gesetzlichen Unfallversicherung zu zahlen ist.

(2) Der Anspruch ist bei der zuständigen Unfallkasse des Landes geltend zu machen.

Abschnitt 3 Zuständigkeit und Datenübermittlung

§ 57 Zuständigkeit

(1) Die Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung wird von der zuständigen Verwaltungsbehörde durchgeführt.

(2) Für Geschädigte, die Mitglied einer Krankenkasse oder nach § 10 des Fünften Buches familienversichert sind, erbringt ihre Krankenkasse für die zuständige Verwaltungsbehörde

1. die Krankenbehandlung nach § 42,

2. das Krankengeld der Sozialen Entschädigung nach § 47 und

3. die Leistungen nach § 53, die mit der Inanspruchnahme einer Hauptleistung nach § 42 in Zusammenhang stehen.

(3) ¹Geschädigte, die weder Mitglied einer Krankenkasse noch nach § 10 des Fünften Buches familienversichert sind, wählen eine nach § 173 des Fünften Buches wählbare Krankenkasse, die für die zuständige Verwaltungsbehörde

1. die Krankenbehandlung nach § 42,

2. das Krankengeld der Sozialen Entschädigung nach § 47 und

3. die Leistungen nach § 53, die mit der Inanspruchnahme einer Hauptleistung nach § 42 in Zusammenhang stehen,

erbringt. ²Die Wahl der Krankenkasse nach Satz 1 ist innerhalb von zwei Wochen nach Bekanntgabe der Entscheidung über den Anspruch auf Leistungen der Sozialen Entschädigung auszuüben. ³Wird sie nicht fristgerecht ausgeübt, gilt das Verfahren nach § 175 Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches entsprechend. ⁴§ 175 Absatz 4 Satz 1 bis 5 des Fünften Buches gilt entsprechend. ⁵Kein Recht auf Wahl der Krankenkasse besteht für Geschädigte, für die bereits eine Krankenkasse nach § 264 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 3 des Fünften Buches zuständig ist. ⁶Diese Krankenkasse ist verpflichtet, die Leistungen nach Satz 1 zu erbringen.

(4) Das Wahlrecht nach Absatz 3 gilt entsprechend für Angehörige, Hinterbliebene und Nahestehende, die Leistungen nach § 42 Absatz 3 oder Absatz 4 erhalten.

(5) ¹Die Versorgung mit Hilfsmitteln nach § 46 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 erbringt die zuständige Unfallkasse des Landes für die zuständige Verwaltungsbehörde. ²Hierzu zählt auch die Wahrnehmung der sich aus dem Medizinprodukterecht ergebenden Pflichten. ³Sie erbringt auch die Leistungen nach § 53, die mit der Inanspruchnahme einer Hauptleistung nach § 46 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 in Zusammenhang stehen.

(6) ¹Alle weiteren Leistungen erbringt die zuständige Verwaltungsbehörde. ²§ 18 Absatz 6 Satz 2 und 3 des Neunten Buches bleiben unberührt.

Text in der Fassung des Artikels 10 Gesetz zur Anpassung des Zwölften und des Vierzehnten Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Gesetze G. v. 22. Dezember 2023 BGBl. 2023 I Nr. 408 m.W.v. 1. Januar 2024

§ 58 Zuständigkeit zur Entscheidung über Widersprüche

Über Widersprüche gegen Verwaltungsakte, die im Rahmen der Leistungserbringung von Krankenkassen nach § 57 Absatz 2, 3 und 4 und von Unfallkassen der Länder nach § 57 Absatz 5 erlassen werden, entscheidet die für die zuständige Verwaltungsbehörde zuständige Widerspruchsbehörde.

§ 59 Datenübermittlung

(1) Die Leistungserbringer der Krankenbehandlung sind verpflichtet, der zuständigen Krankenkasse oder der zuständigen Verwaltungsbehörde die in den §§ 294, 294a, 295, 295a Absatz 3, §§ 298, 300, 301, 302 und 303 des Fünften Buches genannten Daten zu übermitteln, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der zuständigen Krankenkasse oder der zuständigen Verwaltungsbehörde erforderlich ist.

(2) Die Leistungserbringer der Krankenbehandlung sind verpflichtet, der zuständigen Unfallkasse des Landes die in den §§ 201 und 203 des Siebten Buches genannten Daten zu übermitteln, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der zuständigen Unfallkasse des Landes erforderlich ist.

Abschnitt 4 Erstattungen von Aufwendungen und Verwaltungskosten

§ 60 Erstattung an Krankenkassen

(1) Den Krankenkassen werden von der zuständigen Verwaltungsbehörde halbjährlich die Aufwendungen erstattet, die ihnen nach § 57 Absatz 2, 3 und 4, den §§ 143 und 151 entstehen.

(2) ¹Für Aufwendungen der Jahre 2024 bis 2029 werden die Erstattungsansprüche der Krankenkassen nach Absatz 1 pauschal abgegolten. ²Grundlage für die Festsetzung des Pauschalbetrages eines Kalenderjahres ist die Erstattung der Aufwendungen des Vorjahres. ³Die Festsetzung des Pauschalbetrages für das Jahr 2024 erfolgt dabei auf Grundlage der für die Aufwendungen im Sinne des Absatzes 1 nach § 20 Absatz 1 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach Gesetzen, die § 20 des Bundesversorgungsgesetzes ganz oder teilweise für entsprechend anwendbar erklärt haben, jeweils für das Jahr 2023 gezahlten Erstattungsbeträge. ⁴Der sich daraus ergebende Betrag wird einmalig für das Jahr 2024 um 10 Prozent erhöht. ⁵Der für das Jahr 2024 erhöhte Betrag sowie in den Folgejahren der Betrag nach Satz 2 werden um den Prozentsatz verändert, um den sich die Zahl der Empfängerinnen und Empfänger von Leistungen nach Kapitel 9, den §§ 144 und 148 am 1. Juli des Jahres im Vergleich zum 1. Juli des Vorjahres verändert hat. ⁶Dieses Ergebnis wird danach um den Prozentsatz verändert, um den sich die Ausgaben der Krankenkassen je Mitglied und Rentner einschließlich der Familienangehörigen für Leistungen der Krankenbehandlung, mit Ausnahme für Leistungen der Hilfsmittelversorgung, nach dem Dritten Kapitel, Fünfter Abschnitt Erster und Zweiter Titel sowie Siebter und Achter Abschnitt des Fünften Buches jeweils im ersten Halbjahr gegenüber dem ersten Halbjahr des Vorjahres verändert haben.

(3) ¹Der von den einzelnen Ländern zu tragende Anteil am Pauschalbetrag nach Absatz 2 bestimmt sich nach deren Anteil an der Zahl der Empfängerinnen und Empfänger von Leistungen nach Kapitel 9, den §§ 144 und 148 am 1. Juli des jeweiligen Jahres. ²Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales gibt die von den Ländern zu zahlenden jährlichen Anteile am Pauschalbetrag bekannt. ³Die zuständige Verwaltungsbehörde zahlt ihren jeweiligen Anteil am Pauschalbetrag in Teilbeträgen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen. ⁴Der jeweils für das erste Kalenderhalbjahr zu zahlende Teilbetrag wird als Abschlagszahlung in Höhe von 40 Prozent des Pauschalbetrages des Vorjahres zum 1. Juli des Jahres geleistet. ⁵Der verbleibende Restbetrag ist zum Ende des Kalenderjahres zu leisten.

(4) ¹Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen verteilt den Pauschalbetrag nach Absatz 2 in Höhe von 75 Prozent auf die Krankenkassen nach ihrem Anteil an den risikoadjustierten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nach § 266 des Fünften Buches. ²Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen verteilt den Pauschalbetrag in Höhe von 25 Prozent nach ihrem jeweiligen Anteil an den Anspruchsberechtigten nach § 57 Absatz 3 und 4 und den §§ 143 und 151, die weder Mitglied einer Krankenkasse noch nach § 10 des Fünften Buches familienversichert sind. ³Die Ermittlung des Anteils einer Krankenkasse an den risikoadjustierten Zuweisungen erfolgt auf Grundlage der Ergebnisse des zum Zeitpunkt der Verteilung aktuell abgeschlossenen Jahresausgleichs nach § 266 Absatz 7 Satz 3 des Fünften Buches. ⁴Für die landwirtschaftliche Krankenkasse ist aus dem Anteil an dem Pauschalbetrag nach Absatz 2, der nach risikoadjustierten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds verteilt wird, vorab ein Anteil abzuziehen, der sich nach dem Verhältnis der Anzahl der Versicherten dieser Krankenkasse zu der Anzahl der Versicherten aller Krankenkassen am 1. Juli des Vorjahres bemisst und an die landwirtschaftliche Krankenkasse auszuzahlen ist. ⁵Die Krankenkassen melden dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Aufforderung die Anzahl der Anspruchsberechtigten nach § 57 Absatz 3 und 4 und den §§ 143 und 151. ⁶Maßgebend für die Anzahl der Anspruchsberechtigten sind jeweils die Verhältnisse zum 1. Juli des Vorjahres.

(5) ¹Für Aufwendungen ab dem Jahr 2030 werden die Erstattungsansprüche der Krankenkassen nach Absatz 1 ebenfalls pauschal abgegolten. ²Der Berechnung des Pauschalbetrages sind valide Daten zugrunde zu legen.

(6) ¹Näheres zu den Pauschalabgeltungen nach den Absätzen 2 und 5, einschließlich der zu deren Einführung erforderlichen Melde- und Datenaustauschverfahren sowie die Einzelheiten zur Durchführung der Verfahren, regelt eine Verwaltungsvereinbarung, die die Bundesstelle für Soziale Entschädigung mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen abschließt. ²Die Vereinbarung bedarf der Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales, des Bundesministeriums für Gesundheit und der Länder.

(7) ¹Können sich die Bundesstelle für Soziale Entschädigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nicht auf eine Verwaltungsvereinbarung nach Absatz 6 einigen oder stimmen das Bundesministerium für Arbeit und Soziales, das Bundesministerium für Gesundheit oder die Länder einer Verwaltungsvereinbarung nicht zu, können die Bundesstelle für Soziale Entschädigung oder der Spitzenverband Bund der Krankenkassen ein Schiedsstellenverfahren einleiten. ²Die Schiedsstelle legt den Vereinbarungsinhalt fest. ³Entsprechendes gilt, wenn die Bundesstelle für Soziale Entschädigung oder der Spitzenverband Bund der Krankenkassen eine Anpassung der Verwaltungsvereinbarung nach Absatz 6 verlangt und eine Einigung hierüber nicht zustande kommt. ⁴Die Entscheidung der Schiedsstelle bedarf der Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales sowie des Bundesministeriums für Gesundheit. ⁵Die Schiedsstelle besteht aus einem oder einer unparteiischen Vorsitzenden, zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie je fünf Vertretern oder Vertreterinnen der Länder und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. ⁶Der oder die Vorsitzende und die unparteiischen Mitglieder werden von den Ländern und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemeinsam bestellt. ⁷Können sich die Länder und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nicht auf einzelne oder mehrere unparteiische Mitglieder einigen, werden diese vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit bestellt. ⁸Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Länder und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu gleichen Teilen.

(8) ¹Die Schiedsstelle gibt sich eine Geschäftsordnung. ²Die Mitglieder der Schiedsstelle führen ihr Amt als Ehrenamt. ³Sie sind an Weisungen nicht gebunden. ⁴Jedes Mitglied hat eine Stimme. ⁵Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen. ⁶Ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme der oder des Vorsitzenden den Ausschlag. ⁷Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt das Bundesministerium für Arbeit und Soziales.

(9) Soweit es ab dem Jahr 2030 an einer Regelung für die Festsetzung des Pauschalbetrages nach Absatz 5 fehlt, gelten die Absätze 2 bis 4 sowie 10 entsprechend.

(10) Den Krankenkassen werden von der zuständigen Verwaltungsbehörde kalenderhalbjährlich Verwaltungskosten in Höhe von 5 Prozent der Pauschalbeträge nach den Absätzen 2 und 5 erstattet.

Text in der Fassung des Artikels 10 Gesetz zur Anpassung des Zwölften und des Vierzehnten Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Gesetze G. v. 22. Dezember 2023 BGBl. 2023 I Nr. 408 m.W.v. 1. Januar 2024

§ 60a Datenerhebung

(1) ¹Die zuständige Verwaltungsbehörde übermittelt für erstmals ab dem 1. Januar 2024 bewilligte Leistungen nach Kapitel 5 dieses Buches an die nach § 57 Absatz 2 bis 4 zuständige Krankenkasse folgende Daten:

1. den Namen und Vornamen des Berechtigten,

2. das Geburtsdatum und den Geburtsort des Berechtigten,

3. die Anschrift des Berechtigten,

4. das Aktenzeichen der zuständigen Verwaltungsbehörde,

5. die Krankenversichertennummer des Berechtigten,

6. die Rechtsgrundlage und den Zeitpunkt des festgestellten Anspruchs und

7. die anerkannte Schädigungsfolge.

²Zusätzlich übermittelt die zuständige Verwaltungsbehörde eine Kopie des aktuellen Anerkennungsbescheides. ³Die Übermittlung der Daten und der Kopie des Anerkennungsbescheides erfolgt unverzüglich nach Feststellung des Anspruches auf Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung. ⁴Die Verwaltungsbehörde informiert die Krankenkasse unverzüglich über ihr bekannte Änderungen der in Satz 1 genannten Daten. ⁵Bei Änderung der Anspruchsvoraussetzungen übermittelt sie der Krankenkasse unverzüglich eine Kopie des Neufeststellungsbescheides.

(2) ¹Werden der Krankenkasse Tatsachen bekannt, die zu einer Änderung der nach Absatz 1 übermittelten Daten führen können, so teilt sie dies unverzüglich der zuständigen Verwaltungsbehörde mit. ²Die Verwaltungsbehörde prüft, ob eine Änderung der nach Absatz 1 übermittelten Daten angezeigt ist und meldet Änderungen nach Absatz 1.

(3) ¹Für Berechtigte, die einen Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung gemäß § 143 Absatz 1 haben und eine monatliche Zahlung nach § 83 oder § 144 beziehen, ist Absatz 1 mit der Maßgabe anzuwenden, dass eine erstmalige Übermittlung der Daten bis zum 31. Dezember 2024 zu erfolgen hat. ²Absatz 2 gilt entsprechend.

(4) ¹Die zuständige Krankenkasse meldet der zuständigen Verwaltungsbehörde bis zum 31. Dezember 2024 die ihr bekannten Berechtigten, die einen Anspruch auf eine Absicherung gegen Krankheit nach § 151 Absatz 1 haben, sowie die nicht von Absatz 3 umfassten Berechtigten, die weder Mitglied einer Krankenkasse noch nach § 10 des Fünften Buches familienversichert sind. ²Für diese Fälle übermittelt die zuständige Verwaltungsbehörde der zuständigen Krankenkasse bis zum 31. Dezember 2025 die in Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 6 genannten Daten und eine Kopie des aktuellen Anerkennungsbescheides.

(5) ¹Für die Jahre 2026 bis 2028 teilen die Krankenkassen den zuständigen Verwaltungsbehörden kalenderhalbjährlich mit:

1. die nach den Absätzen 1, 3 und 4 gemeldeten Personen, die Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung erhalten,

2. die Leistungen der Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung, einschließlich des Diagnoseschlüssels, oder als Absicherung gegen Krankheit, die in den Fällen nach Nummer 1 erbracht werden und

3. die Aufwendungen, die bei der Leistungserbringung der Krankenkassen entstanden sind.

²Für Datenübermittlungen zwischen den Leistungserbringern der Krankenbehandlung und den Krankenkassen gilt die Mitteilung nach Satz 1 als Aufgabe im Sinne von § 59. ³Zugleich übermitteln die Krankenkassen die Daten nach Satz 1 in anonymisierter Form an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(6) ¹Die Bundesstelle für Soziale Entschädigung stellt den zuständigen Verwaltungsbehörden, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und dem Bundesministerium für Gesundheit anonymisierte Auswertungen über die auftragsgemäße Erbringung der Krankenbehandlung nach diesem Buch zur Verfügung. ²Bei der Bundesstelle für Soziale Entschädigung werden hierfür folgende Daten anonymisiert erfasst:

1. Anzahl der gemeldeten Leistungsfälle aufgegliedert nach

a) Ländern,

b) Krankenkassen,

c) Diagnoseschlüsseln und

d) Leistungsbereichen sowie

2. die Höhe der Aufwendungen der Krankenkassen.

³Die zuständigen Verwaltungsbehörden übermitteln der Bundesstelle für Soziale Entschädigung die von den Krankenkassen zur Verfügung gestellten Angaben nach Absatz 5 in strukturierter und anonymisierter Form. ⁴Die Bundesstelle für Soziale Entschädigung legt das strukturierte Format für die anonymisierte Übermittlung der Daten einheitlich fest und erstellt auf dieser Grundlage halbjährlich, erstmals zum 1. Juli 2027 und letztmalig zum 1. Juli 2029, eine Auswertung der von den zuständigen Landesbehörden übermittelten Daten.

(7) ¹Die Krankenkassen melden die in Absatz 5 Satz 1 genannten Daten ab dem Jahr 2029 in anonymisierter Form an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen. ²Für die Datenmeldung legt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen das strukturierte Format für die anonymisierte Übermittlung der Daten fest.

Text in der Fassung des Artikels 10 Gesetz zur Anpassung des Zwölften und des Vierzehnten Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Gesetze G. v. 22. Dezember 2023 BGBl. 2023 I Nr. 408 m.W.v. 1. Januar 2024

§ 61 Erstattung an Unfallkassen der Länder

(1) Den Unfallkassen der Länder werden von der zuständigen Verwaltungsbehörde die Aufwendungen erstattet, die ihnen nach § 57 Absatz 5 entstehen.

(2) ¹Den Unfallkassen der Länder werden von der zuständigen Verwaltungsbehörde Verwaltungskosten in Höhe von 10 Prozent des Erstattungsbetrages nach Absatz 1 erstattet. ²Die Höhe der Pauschale wird nach Ablauf von zwei Jahren nach Inkrafttreten der Regelung von den Trägern der Sozialen Entschädigung und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e.V. evaluiert. ³Diese treffen zu den Einzelheiten der Evaluierung eine Vereinbarung.

(3) ¹Die Länder können mit den Unfallkassen Vereinbarungen zur Durchführung des Verfahrens nach den Absätzen 1 und 2 treffen. ²Haben die Vereinbarungen finanzielle Auswirkungen für den Bund, bedürfen sie der Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales.

Text in der Fassung des Artikels 10 Gesetz zur Anpassung des Zwölften und des Vierzehnten Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Gesetze G. v. 22. Dezember 2023 BGBl. 2023 I Nr. 408 m.W.v. 1. Januar 2024